Seorang Laki Laki Berusia 40 Tahun dengan Skizofrenia Tak

Terinci (F20.3)

Disusun Oleh:
Christian Hans Suprapto
42190297

Pembimbing:

dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIKILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
2019
 LAPORAN PSIKIATRI
I. Identitas
A. Nama : Tn. N
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 40 Tahun
D. Alamat : Pati
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Bercerai
H. Pendidikan Terakhir : SD
I. Tanggal MRS : 30 Oktober 2019
J. Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2019
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di Bangsal Nakula pada tanggal 6 November 2019

A. Keluhan Utama dan/ alasan terapi :

Pasien dibawa keluarga karena mengamuk dan melempari pintu rumah
tetangga dengan batu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis
Pasien datang ke RSJD diantar oleh keluarga pasien dengan
keluhan mengamuk dan melempari pintu rumah tetangga dengan batu.
Pasien mengaku tidak ada masalah dengan tetangga yang dilempari
pintunya dengan batu, hal itu terjadi secara spontan dan tidak bisa
dikendalikan saat pasien hendak melemparkan batu. Setelah kejadian
tersebut, pasien langsung dibawa oleh kakaknya ke RSJD Surakarta.
Pasien tinggal bersama ibunya di Pati dan sudah bercerai dengan istrinya
10 tahun yang lalu. Pasien mengaku sudah memiliki seorang anak laki-
laki yang saat ini sedang duduk dibangku kelas 3 SD dan tinggal bersama
 ibunya di daerah Gabus. Pasien bercerita sudah lama tidak bertemu
anaknya dan juga jarang teleponan dengan anaknya, namun saat ditanya
lebih lanjut mengenai pernikahannya pasien mengahlihkan ke topik
pembicaraan yang lain. Pasien setelah menikah bekerja sebagai kuli
bangunan di Malaysia selama beberapa tahun, lalu memutuskan kembali
ke Indonesia karena beban kerja yang berat. Pasien menceritakan
hubungan pasien dengan teman kerjanya selama di Malaysia baik dan
tidak ada masalah. Saat ditanya hubungan pasien dengan temannya yang
ada di lingkungan rumahnya, pasien mengaku bahwa pasien tidak
menyukai salah satu teman yang sudah dianggap sebagai saudaranya itu
karena temannya tersebut dianggap tidak menepati janjinya untuk
membantu pasien. Permasalahan yang terjadi adalah pasien membantu
temannya tersebut untuk melakukan plester dan pengecatan pada rumah
temannya tersebut, namun ketika pasien meminta bantuan temannya
untuk melakukan plester dan pengecatan rumahnya, temannya pulang
untuk bekerja di palembang dan tidak mau membantu memperbaiki
rumah pasien. Pasien tinngal bersama ibunya, pasien merasa rumahnya
jelek dan ketinggalan karena jalan didepan rumahnya saja sudah dicor
dan rapi, melihat kondisi rumah dan sikap dari temannya tesebut, hal
inilah yang membuat pasien kecewa, marah dan sakit hati.

2. Alloanamnesis :
Alloanamnesis didapatkan dari kakak pasien via telepon. Kakak
pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD karena mengamuk
dengan tetangga dan melempari rumah tetangganya dengan batu hingga
pintunya menjadi rusak, setelah itu pasien juga mengerjar-ngejar
tetangganya sehingga membuat tetangga lainnya menjadi ketakutan dan
tidak nyaman. Pasien diketahui bekerja di Malaysia selama beberapa tahun
dan akhirnya pada tahun 2017 setelah selesai bekerja di Malaysia, pasien
menikah dengan istrinya. Namun pernikahan ini tidak bertahan lama,
setelah 1 bulan menikah istri pasien menceraikan pasien, namun kakak nya
hanya mengetahui alasan mereka bercerai karena pasien tidak bekerja.
Setelah perceraian, terjadi perubahan sikap secara drastis pada pasien,
diungkapkan bahwa pasien menjadi stress hingga saat ini. Perubahan sikap
yang dirasakan keluarga adalah pasien menjadi lebih suka menyendiri,
mondar-mandir di sekitar tetangga, sering berbicara sendiri, memecahkan
barang-barang, memukul meja dan marah-marah saat dirumah kepada
ibunya tanpa alasan yang jelas. Keluarga pasien menyampaikan bahwa
pasien belum dapat menerima kenyataan bahwa pasien telah bercerai
dengan istrinya, karena pasien masih sering pergi ke rumah mantan
istrinya dan ingin bertemu dengan mantan istrinya sejak setelah bercerai
hingga saat sebelum masuk rumah sakit. Diketahui bahwa pasien masih
merasa pasien dan mantan istrinya masih menjadi pasangan suami istri,
padahal mantan istrinya sudah menikah lagi dengan suaminya yang baru.
Beberapa bulan yang lalu, pasien sempat ditegur oleh suami mantan
istrinya karena keluarga mereka tidak nyaman dan merasa terganggu sebab
pasien masih sering datang ke rumah mantan istrinya. Setelah ditegur oleh
suami mantan istrinya, pasien langsung pulang ke rumah dan menyendiri
serta tidak berbicara dengan anggota keluarga yang lain.
Keluarga pasien bercerita bahwa rumah yang dilempari batu oleh
pasien adalah rumah teman yang tidak pasien sukai tersebut. Keluarga
pasien mengungkapkan kecurigaanya bahwa pasien mengamuk karena
sebenarnya pasien iri melihat rumah tetangganya yang bagus karena sudah
di plester dan sudah dicat rapi, tidak seperti rumah pasien yang belum di
plester dan di cat. Setelah dikonfirmasi dengan keluarga pasien, diketahui
bahwa sebenarnya teman yang tidak disukai oleh pasien (tetangganya)
tidak pernah dibantu oleh pasien di plester rumahnya, temannya juga tidak
bisa membantu melakukan plester dan pengecatan rumah pasien karena
bukan keahliannya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Disangkal
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riw. Asma : Disangkal
b. Riw. Hipertensi : Disangkal
c. Riw. DM : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Psikosomatik : Disangkal
4. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riw. Sakit Kepala lama : Disangkal
b. Riw. Trauma kepala : Disangkal
c. Riw. Kejang : Disangkal
5. Riwayat Penggunaan zat
a. Riw. Merokok : (+)
b. Riw. Alkohol : (-)
c. Riw. NAPZA : (-)
d. Riw. Obat Psikiatrik : (-)

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat Perinatal dan Prenatal
Tidak ada keluhan saat pasien masih dalam kandungan. Pasien lahir di
bidan, melalui persalinan normal.
2. Riwayat Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Keluarga mengatakan tidak ada masalah.
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas s/d remaja)
Keluarga mengatakan tidak ada masalah.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja
b. Riwayat Perkawinan : Menikah 1x dan sekarang sudah bercerai
 c. Riw. Pendidikan : SD
d. Agama : Islam
e. Aktivitas Sosial : Tidak aktif dalam kegiatan sosial
f. Riw. Pelanggaran hukum: Belum pernah melanggar hukum
6. Situasi Hidup Sekarang :
Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama dengan ibunya. Pasien lebih
sering beraktivitas di dalam rumah dengan marah-marah.
7. Persepsi tentang dirinya :
Pasien merasa tidak sakit. Pasien sering berdiam diri di rumah.

E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat keluhan serupa : Disangkal
2. Riwayat gangguan psikiatri : Disangkal

GENOGRAM

Keterangan :
 : Laki- laki

: Perempuan

: Laki- laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien

36
th

: Bercerai

III. Pemeriksaan Status Mental

1. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
Seorang laki-laki usia 40 tahun, tampak sesuai usia, perawatan diri baik,
rambut pendek, kuku pendek dan bersih.
2. Perilaku dan aktivitas Psikomotorik :
Normoaktif.
3. Pembicaraan :
Spontan, intonasi cukup, volume cukup, dan artikulasi kurang jelas.
4. Sikap terhadap pemeriksa :
Kooperatif, menatap mata pemeriksa, terus terang
5. Kesadaran
a. Kuantitatif : GCS E4V5M6, compos mentis.
b. Kualitatif : berubah
2. Alam Perasaan
1. Mood : Tidak merasa sedih ataupun senang
2. Afek : Eutimik
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Tidak dapat diraba-rasakan
3. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) Auditorik, pasien mendengar bisikan
suara “perbaiki rumahmu, biar gak jelek
lagi”
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
4. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : Non realistis
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi Pikir
a. Waham : (+) waham kebesaran
b. Preokupasi : (-)
c. Fobia : (-)
d. Obsesi : (-)
5. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik
2. Daya Ingat
a. Segera : Baik
b. Pendek : Baik
c. Panjang : Buruk
 3. Pikiran Abstrak : Baik
4. Visuospasial : Baik
5. Konsentrasi : Kurang konsentrasi
6. Perhatian : Baik, menatap mata pemeriksa
6. Daya Nilai
a. Norma Sosial : Pasien jarang bersosialisasi
b. Uji Daya Nilai : Baik
c. Penilaian realita : Buruk
7. Tilikan diri : Derajat 1
8. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. Daftar Masalah

a. Organobiologik : Tidak ada
b. Psikologik : Gangguan proses pikir , persepsi, daya nilai

V. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
 Axis II : Belum ada diagnosis
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah pernikahan dan perekonomian
 Axis V : GAF 60-51

VI. Diagnosis Banding

 F20.0 Skizofrenia Paranoid
 F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

VII. Psikofarmaka
 Haloperidol 3 x 5mg
 Trihexiphenidil 2x2mg
VIII. Edukasi
 Menjelaskan pada keluarga pasien pentingnya kepatuhan pasien meminum
obat dan rutin kontrol.
 Menjelaskan pada keluarga pasien agar selalu mengingatkan pasien untuk
minum obat, atau menyuruh pasien meminum obat didepannya.
 Menyarankan keluarga agar memberi dukungan dan suasana kondusif bagi
kesembuhan pasien.

IX. Prognosis
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsional : dubia ad bonam