LAPORAN PENDAHULUAN

ACUTE DECOMPESATED OF HEART FAILURE (ADHF)

CENTRAL VENA PRESSURE (CVP)
dan
ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Oleh

Tuffatul Hasan

P17210171002

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN MALANG
Oktober 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan .......................................................................dan Asuhan Keperawatan

pada ......................... dengan ......................................... ..........................
di..................... .......................................

Nama : Tuffatul Hasan

NIM : P17210171002
Prodi : D-III Keperawatan Malang

Malang,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik/CI,

( ) ( )
A. Pengertian
Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan dari
ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole. Akibat kekurangan
penyediaan darah, menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen.
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompakan darah
secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk metabolisme jaringan tubuh, sedangkan
tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen.
Gagal jantung adalah Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung berakibat
jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.

B. Etiologi
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :
1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi sekuncup
(stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun.
2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan
hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.
3) Beban volum berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan
menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip
Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan
otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah
jantung justru akan menurun kembali.
4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand
overload)
Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana
jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah
jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh.
5) Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada
aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang
dan curah jantung menurun.
6) Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot
mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau
inflamasi.
7) Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi
hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel
jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot
jantung.
9) Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
10) Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium, perikarditis
konstruktif, stenosis katup AV.
11) Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk
memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas
jantung.

C. Manifestasi Klinis
a) Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
b) Ortopnue yaitu sesak saat berbaring
c) Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas
d) Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari disertai
batuk
e) Berdebar-debar
f) Lekas lelah
g) Batuk-batuk
h) Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan sesak
nafas.
i) Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum dan
penambahan berat badan.

D. Patofisiologi
Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot
jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi
penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal : demam, tirotoksikosis,
anemia, asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan.
Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga
mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang
luas yaitu:
a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital
- Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan
kerusakan ventrikel yang luas.
- Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.
- Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine.
Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium akhir dari
gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan
lemah, konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab.
b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan pembuangan
sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. Pasien akan menjadi mudah
lelah.
c) Tekanan arteri dan vena meningkat
 Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan
vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru.
Odema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe.
Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga
menyebabkan pasien mudah lelah. Dengan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung
immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler.
Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan
dapat terbawa ke ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru.
Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal.
Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa dalam
jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Pada pasien odema paru sering terjadi
Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada malam hari,
sehingga pasien menjadi insomnia.
d) Hipoksia jaringan
Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi
rendah) sehingga menimbulkan pusing, konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan
panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun
mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi
aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler.
e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang mengakibatkan beberapa efek
yaitu:
- Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomen yang
menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik, terjadi mual dan anoreksia.
- Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga tekanan
pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.
- Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema di daerah ekstrimitas
bawah.
E. Pathway
Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis)
penyakit otot degenerative, inflamasi
Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan
Kelainan otot jantung
Menurunnya kontraktilitas Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat

Menurunnya isi Palpitasi dan takikardi

Menurunnya kekuatan
sekuncup Kegagalan jantung berkompensasi
kontraksi otot jantung

Penurunan curah jantung

Gagal ventrikel kiri
Gagal ventrikel kanan
Kongesti paru
Penurunan sirkulai O2 ke
Kongesti visera & jaringan perifer
Cairan darah perifer jaringan & meningkatnya
Cairan terdorong ke
tidak terangkut energy yang digunakan untuk
dalam paru
Pembesaran vena di hepar bernafas

Pembesaran & sasis vena Hepatomegali Kelebihan Penimbunan

Mudah Edema pada
abdomen volume cairan cairan dalam
lelah & bronkus
alveoli
letih
Distensi abdomen Batuk
Edema paru
Acites Intoleransi
aktifitas Bersihan jalan
nafas tidak efektif Dispneu & ortopneu

Kerusakan
pertukaran gas
F. Pemeriksaan Penunjang
1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan
pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen
ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya
aneurime ventricular.
2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan
bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat
bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan
di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang
pada gagal jantung akan meningkat.
5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam
ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1) Untuk menurunkan kerja jantung
2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.
a) Tirah Baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung
dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui
induksi diuresis berbaring.
 b) Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
c) Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu
pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi
edema.
d) Revaskularisasi koroner
e) Transplantasi jantung
f) Kardoimioplasti

H. Komplikasi
1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
2. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata
3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.
I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF
1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas, adanya benda
asing, adanya suara nafas tambahan.
2) Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, adanya
sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas, kaji adanya
suara nafas tambahan.
3) Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya perdarahan.
pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.
b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri
dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital berubah
pada aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada
kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ;
mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ;
Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi
secara inferior ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4
dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic,
Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ; pucat atau
sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ; pembesaran/dapat
teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi, Edema ; mungkin dependen, umum
atau pitting , khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
 a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan
dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
a. Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
5. Nutrisi
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa
sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan
diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)
serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan
sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi
diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis,
penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
 1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal)
4) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
10. Interaksi sosial
a. Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 3. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi
keperawatan hasil
1. Penurunan curah NOC : NIC :
1. Cardiac Pump Cardiac Care
jantung
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi, durasi)
effectiveness
berhubungan 2. Catat adanya disritmia jantung
2. Circulation Status
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
dengan 3. Vital Sign Status
output
Perubahan
Setelah diberikan 4. Monitor status kardiovaskuler
kontraktilitas 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
asuhan keperawatan
miokardial/perub jantung
selama ….x…. 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
ahan inotropik.
diharapkan tanda vital perfusi
dalam batas yang 7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
dapat diterima 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
(disritmia terkontrol antiaritmia
atau hilang) dan bebas 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
gejala gagal jantung. kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
Kriteria Hasil: 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
1. Tanda Vital dalam
ortopneu
rentang normal 13. Anjurkan untuk menurunkan stress
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi) Vital Sign Monitoring
2. Dapat mentoleransi 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
aktivitas, tidak ada 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
kelelahan
3. Tidak ada edema berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
paru, perifer, dan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
tidak ada asites aktivitas
4. Tidak ada 6. Monitor kualitas dari nadi
penurunan 7. Monitor adanya puls paradoksus
8. Monitor adanya puls alterans
kesadaran 9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
 melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Bersihan jalan NOC : NIC :

1. Respiratory status : Airway suction
nafas tidak
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Ventilation
efektif 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
2. Respiratory status :
berhubungan suctioning.
Airway patency
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
dengan 3. Aspiration Control
Setelah diberikan suctioning
penurunan reflek
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
asuhan keperawatan
batuk, 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
selama ….x….
penumpukan memfasilitasi suksion nasotrakeal
diharapkan klien dapat 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
secret.
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
menunjukkan
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
keefektifan jalan napas
8. Monitor status oksigen pasien
Kriteria Hasil :
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
1. Mendemonstrasika
10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
n batuk efektif dan
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2,
suara nafas yang
dll.
bersih, tidak ada
Airway Management
sianosis dan
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
dyspneu (mampu
thrust bila perlu
mengeluarkan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
sputum, mampu
nafas buatan
bernafas dengan
4. Pasang mayo bila perlu
mudah, tidak ada 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
pursed lips)
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
2. Menunjukkan jalan
8. Lakukan suction pada mayo
nafas yang paten 9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
(klien tidak merasa
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
tercekik, irama
keseimbangan.
nafas, frekuensi 12. Monitor respirasi dan status O2
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
 nafas abnormal)
3. Mampu
mengidentifikasika
n dan mencegah
factor yang dapat
menghambat jalan
nafas

3. Gangguan NOC : NIC :

1. Respiratory Airway Management
pertukaran gas
1. Pasang mayo bila perlu
Status : Gas
berhubungan 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
exchange 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dengan edema
2. Respiratory 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
paru
Status : ventilation tambahan
3. Vital Sign Status 5. Lakukan suction pada mayo
Setelah diberikan 6. Berika bronkodilator bial perlu
7. Berikan pelembab udara
asuhan keperawatan
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
selama ….x….
keseimbangan.
diharapkan gangguan 9. Monitor respirasi dan status O2
pertukaran gas
Respiratory Monitoring
teratasi 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
Kriteria Hasil :
respirasi
1. Mendemonstrasika
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
n peningkatan
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
ventilasi dan
supraclavicular dan intercostals
oksigenasi yang 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
adekuat
2. Memelihara kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
kebersihan paru
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paru dan bebas
paradoksis)
dari tanda tanda 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
distress pernafasan adanya ventilasi dan suara tambahan
3. Mendemonstrasika 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
n batuk efektif dan crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
suara nafas yang
mengetahui hasilnya
bersih, tidak ada
sianosis dan
 dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Tanda tanda vital
dalam rentang
normal

4. Kelebihan NOC : NIC :

1. Electrolit and acid Fluid management
volume cairan
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
base balance
berhubungan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Fluid balance
3. Pasang urin kateter jika diperlukan
dengan 3. Hydration
4. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
menurunnya laju
Setelah diberikan (BUN, Hmt , osmolalitas urin )
filtrasi 5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
asuhan keperawatan
glomerulus, PAP, dan PCWP
selama ….x…. 6. Monitor vital sign
meningkatnya
diharapkan 7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
produksi ADH
keseimbangan volume CVP , edema, distensi vena leher, asites)
dan retensi 8. Kaji lokasi dan luas edema
cairan dapat 9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake
natrium/air.
dipertahankan kalori harian
Kriteria hasil 10. Monitor status nutrisi
11. Berikan diuretik sesuai interuksi
1. Terbebas dari 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
edema, efusi, dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L
anaskara 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
2. Bunyi nafas bersih, memburuk
tidak ada dyspneu/
Fluid Monitoring
ortopneu 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
3. Terbebas dari
eliminasi
distensi vena 2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
jugularis, reflek seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
hepatojugular (+) kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
4. Memelihara
hati, dll )
tekanan vena 3. Monitor berat badan
 sentral, tekanan 4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
kapiler paru,
6. Monitor BP, HR, dan RR
output jantung dan 7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
vital sign dalam irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
batas normal
9. Catat secara akutar intake dan output
5. Terbebas dari
10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
kelelahan,
dan penambahan BB
kecemasan atau 11. Monitor tanda dan gejala dari edema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
kebingungan
6. Menjelaskan
indikator kelebihan
cairan

5. Intoleransi NOC : NIC :

1. Energy Energy Management
aktivitas
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Conservation
berhubungan
2. Self Care : ADLs melakukan aktivitas
dengan 2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
kelemahan Setelah diberikan terhadap keterbatasan
asuhan keperawatan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
selama ….x…. 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
diharapkan terjadi emosi secara berlebihan
peningkatan toleransi 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
pada klien setelah
dilaksanakan tindakan Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
keperawatan selama di
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
RS 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Kriteria Hasil : mampu dilakukan
1. Berpartisipasi 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dalam aktivitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
fisik tanpa disertai 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

peningkatan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang

tekanan darah, nadi diinginkan

5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
dan RR
2. Mampu melakukan seperti kursi roda, dll
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
aktivitas sehari hari 7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu
 (ADLs) secara luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
mandiri
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

4. IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah dilaksanakan.

5. EVALUASI
Dx 1 : tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang)
Dx 2 : kepatenan jalan nafas pasien terjaga
Dx 3 : dapat mempertahankan tingkat oksigen yang adekuat
Dx 4 : keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan
Dx 5 : terjadi peningkatan toleransi pada klien
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000

Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan

Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing.
8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun
1996)

Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2001
 Laporan Pendahuluan
Central Vena Pressure (CVP)

A. CVP
1. Pengertian tindakan
Tekanan vena sentral (CVP) adalah tekanan di dalam atrium kanan atau vena-vena
besar dalam rongga toraks. Pemantauan tekanan vena sentral merupakan pedoman
untuk pengkajian fungsi jantung kanan dan dapat mencerminkan fungsi jantung kiri
apabila tidak terdapat penyakit kardiopulmonal.

2. Tujuan tindakan
- Sebagai pedoman untuk penggantian airan pada klien dengan kondisi penyakit
yang serius.
- Memperkirakan kekurangan volume darah
- Menentukan tekanan dalam atrium kanan dan vena sentral
- Mengevaluasi kegagalan sirkulasi.

3. Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki

 Lokasi vena untuk CVP :
- Vena subklavia
- Vena jugularis eksternal atau internal
- Vena basilica media
 Manajemen Keperawatan pada pasien yang terpasang CVP :
- CVP digunakan untuk mengukur tekanan pengisian jantung bagian kanan
- Pada saat diastolic, dimana katub tricuspid membuka, darah mengalir dari
atrium kanan ke ventrikel kanan, pada saat ini CVP merefleksikan sebagai
Right Ventricular End Diastolic Pressure (RVEDP).
- CVP normal berkisar antara 2-5 mmHg atau 3-8 cmH20
- Bila hasil pengukuran CVP dibawah normal, biasanya terjadi pada kasus
hipovolemi, menandakan tidak adekuatnya volume darah di ventrikel pada
saat akhir diastolic untuk menghasilkan stroke volume yang adekuat. Untuk
mengkompensasinya guna meningkatkan cardiac output, maka jantung
nmeningkatkan heart ratenya, meyebabkan tavhycardi, dan akhirnya juga akan
meningkatkan konsumsi 02 miokard.
- Bila hasil pengukuran CVP diatas normal, biasanya terjadi pada kasus
overload, untuk mengkompensasinya jantung harus lebih kuat berkontraksi
yang juga akan meningkatkan konsumsi O2 miokard.
- Standar pengukuran CVP bisa menggunakan ukuran mmHg atau cmH2O,
dimana
I mmHg = 1,36 cmH2O.
 Lokasi Pemantauan
 - Vena Jugularis interna kanan atau kiri (lebih umum pada kanan)
- Vena subklavia kanan atau kiri, tetapi duktus toraks rendah pada kanan
- Vena brakialis, yang mungkin tertekuk dan berkembang menjadi phlebitis
- Lumen proksimal kateter arteri pulmonalis, di atrium kanan atau tepat di atas
vena kava superior
 Gelombang CVP
Gelombang CVP terdiri dari, gelombang:
A = kontraksi atrium kanan
C = dari kontraksi ventrikel kanan
X = enggambarkan relaksasi atrium triskuspid
V = penutupan katup trikuspid
Y = pembukaan katup trikuspid

4. Indikasi, kontraindikasi dan komplikasi

 Indikasi
- Pasien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan
- Digunakan sebagai pedoman penggantian cairan pada kasusu hipovolemi
- Mengkaji efek pemberian obat diuretic pada kasus overload cairan
- Sebagai pilihan yang baik pada kasus penggantian cairan dalam volume yang
banyak ( Thelan, 1994)
- Pasien dengan kelainan ginjal ( ARF, oliguria)
- Pasien dengan gagal jantung
- Pasien terpasang nutrisi parenteral ( dextrose 20% aminofusin)
 Kontraindikasi
- Nyeri dan inflamasi pada area penusukan
- Bekuan darah karena tertekuknya kateter
- Tromboplebitis
- Microshok
- Disritmia jantung
- Pembedahan leher
- Insersi kawat pacemaker
 Komplikasi
- Pneumotoraks
- Hemotoraks
- Hematoma
- Tamponade jantung
- Emboli udara
- Koloni organic

5. Alat dan bahan

Persiapan untuk pemasangan :
 Persiapan alat:
- Kateter CVP
- Set CVP
- Spuit 2,5 cc
- Antiseptik
- Obat anaestesi local
- Sarung tangan steril
- Bengkok
 - Cairan NaCl 0,9% (25 ml)
- Plester

Persiapan untuk pengukuran :

 Persiapan Alat
- Skala pegnukur
- Selang penghubung (manometer line)
- Standar infuse
- Three way stopcock
- Pipa U
- Set infuse

6. Prosedur tindakan
Pengukuran CVP
a. Cara Merangkai
- Menghubungkan set infus dg cairan NaCl 0,9%
- Mengeluarkan udara dari selang infuse
- Menghubungkan skala pengukuran dengan threeway stopcock
- Menghubungkan three way stopcock dengan selang infuse
- Menghubungkan manometer line dengan three way stopcock
- Mengeluarkan udara dari manometer line
- Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25 cmH2O
- Menghubungkan manometer line dengan kateter yang sudah terpasang
b. Cara Pengukuran
- Memberikan penjelasan kepada pasien
- Megatur posisi pasien
o Lavelling, adalah mensejajarkan letak jantung (atrium kanan) dengan skala
pengukur atau tansduser
o Letak jantung dapat ditentukan dg cara membuat garis pertemuan antara
sela iga ke empat (ICS IV) dengan garis pertengahan aksila
o Menentukan nilai CVP, dengan memperhatikan undulasi pada manometer
dan nilai dibaca pada akhir ekspirasi
- Membereskan alat-alat
- Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai
Pemantauan dengan Transduser
Dilakukan pada CVP, arteri pulmonal, kapiler arteri pulmonal, dan tekanan darah
arteri sistemik.
a. Persiapan pasien
- Memberikan penjelasan ttg: tujuan pemasangan, daerah pemasangan, dan
prosedur yang akan dikerjakan
- Mengatur posisi pasien sesuai dengan daerah pemasangan
b. Persiapan untuk penusukan
- Kateter sesuai kebutuhan
- Set instrumen steril untuk tindakan invasive
- Sarung tangan steril
- Antiseptik
 - Obat anestesi lokal
- Spuit 2,5 cc
- Spuit 5 cc/10 cc
- Bengkok
- Plester
c. Persiapan untuk pemantauan
- Monitor
- Tranduser
- Alat flush
- Kantong tekanan
- Cairan NaCl 0,9% (1 kolf)
- Heparin
- Manometer line
- Spuit 1 cc
- Three way stopcock
- Penyanggah tranduser/standar infus
- Pipa U
- Infus set
d. Cara Merangkai
- Mengambil heparin sebanyak 500 unit kemudian memasukkannya ke
dalam cairan infuse
- Menghubungkan cairan tsb dg infuse
- Mengeluarkan udara dari selang infuse
- Memasang cairan infus pada kantong tekanan
- Menghubungkan tranduser dg alat infuse
- Memasang threeway stopcock dg alat flush
- Menghubungkan bagian distal selang infus dengan alat flush
- Menghubungkan manometer dg threeway stopcock
- Mengeluarkan udara dari seluruh sistem alat pemantauan (untuk
memudahkan beri sedikit tekanan pada kantong tekanan)
- Memompa kantong tekanan sampai 300 mmHg
- Menghubungkan kabel transduser dengan monitor
- Menghubungkan manometer dengan kateter yang sudah terpasang
- Melakukan kalibrasi alat sebelum pengukuran
e. Cara Kalibrasi
- Lavelling
- Menutup threeaway ke arah pasien dan membuka threeway ke arah udara
- Mengeluarkan cairan ke udara
- Menekan tombol kalibrasi sampai pada monitor terlihat angka nol
- Membuka threeway kearah klien dan menutup ke arah udara
- Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baik

7. Hal penting yang harus dierhatikan perawat

1. Sebelum Pemasangan
- Mempersiapkan alat untuk penusukan dan alat-alat untuk pemantauan
- Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan, tujuan pemantauan, dan
mengatur posisi sesuai dg daerah pemasangan
2. Saat Pemasangan
- Memelihara alat-alat selalu steril
 - Memantau tanda dan gejala komplikasi yg dpt terjadi pada saat
pemasangan spt gg irama jantung, perdarahan
- Membuat klien merasa nyaman dan aman selama prosedurdilakukan
3. Setelah Pemasangan
- Mendapatkan nilai yang akurat dengan cara: 1) melakukan Zero Balance:
menentukan titik nol/letak atrium, yaitu pertemuan antara garis ICS IV
dengan midaksila, 2) Zero balance: dilakukan pd setiap pergantian dinas ,
atau gelombang tidak sesuai dg kondisi klien, 3) melakukan kalibrasi
untuk mengetahui fungsi monitor/transduser, setiap shift, ragu terhadap
gelombang.
- Mengkorelasikan nilai yg terlihat pada monitor dengan keadaan klinis
klien.
- Mencatat nilai tekanan dan kecenderungan perubahan hemodinamik.
- Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat-obatan.
- Mencegah terjadi komplikasi & mengetahui gejala & tanda komplikasi
(spt. Emboli udara, balon pecah, aritmia, kelebihan cairan,hematom,
infeksi,penumotorak, rupture arteri pulmonalis, & infark pulmonal).
- Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien.
- Memastikan letak alat2 yang terpasang pada posisi yang tepat dan cara
memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan pemeriksaan
foto toraks (CVP, Swan gans).

8. Hal penting yang harus didokumentasikan

- Tingkat kesadaran klien
- Pernapasan klien
- Suhu klien
- Penampakan fisik klien, dilihat keabnormalan yang tejadi missal edema
- Hasil pengukuran, tekanan bilateral yang diperoleh
- Jam dan tanggal