Kepada,

dr. M. Rezha Faisal, SpOG

di RSUP Persahabatan Jakarta
Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Septi Dian Yustiani
NIM : 1810221042
Program Studi : Profesi Dokter
Fakultas : Fakultas Kedokteran

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti kegiatan Coass
pada hari Rabu, 5 Februari 2020 karena saya harus menghadiri acara wisuda sumpah
dokter kakak kandung saya di Bandung. Mengingat pentingnya acara tersebut maka
saya mohon agar dr. M. Rezha Faisal, SpOG dapat memberikan izin kepada saya.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan
saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 3 Februari 2020

Mahasiswa yang bersangkutan Orang Tua Mahasiswa

Septi Dian Yustiani Sulikan