ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “A” DENGAN DIAGNOSA

MEDIS PERFORASI GASTER DI RUANG IRNA 1A

RSUD KOTA MATARAM
TAHUN 2019

Nama mahasiswa : Riska Wijayanti

Tempat praktek : Ruang IRNA 1A RSUD Kota Mataram
Tanggal : 4 s/d 9 November 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. A
Suku : Sasak
Umur : 62 tahun 3 bulan
Pendidikan : SMP
Jemis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jonggat, Lombok Tengah.
Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 4 November 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama : nyeri perut
2. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan nyeri pada perut dikarenakan ada bekas
luka operasi, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,nyeri dirasakan pada perut
bagian bawah dengan skala nyeri 5 dirasakan + 5 menit dan nyeri terasa sejak keluar dari
ruang operasi sampai sekarang dan terasa terus-menerus
3. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan sering mengalami nyeri ulu hati
4. Pasien di bawa ke RSUD KOTA MATARAM dengan nyeri perut, dilakukan pengambilan
sample darah, pemasangan infus, monitor tanda-tana vital.
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama merawat pasien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya sebelumnya, sehingga pasien tidak
memperhatikan kesehatannya.
2. Pola nutrisi/metabolic
Intake makanan : pasien makan 3x sehari, porsi habis. Komposisi makanan susu dan
tampak terpasang NGT
Intake cairan : kurang dari 6 gelas perhari
3. Pola eliminasi
Buang air besar : pasien belum BAB sejak dioperasi
Buang air kecil : 60 cc/jam, warna kuning jernih, bau khas urine dan tampak terpasang DC
4. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 2
Mandi 2
Toileting 3
Berpakaian 2
Mobilitas ditempat tidur 1
Berpindah 2
Ambulasi/ROM 4
0=Mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain, 3=dibantu orang lain dan alat,
4=tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat : pasien mengatakan pola tidur terganggu karena nyeri hilang
timbul dan selalu dirasakan
6. Pola persepsual
Pasien mengatakan penglihatan masih normal, pendengaran normal, dan masih merasakan
makanan dengan baik
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan takut dengan penyakitnya saat ini yang membutuhkan pengobatan dan
perawatan dari dokter , perawat dan keluarga. Keluarga sangat sabar dalam membantu
pasien menghadapi penyakitnya
8. Pola seksualitas dan reproduksi : tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
Pasien tinggal serumah dengan istrinya dan anaknya. Pasien mengatakan hubungan
dengan anggota keluarga dan tetangga berjalan baik (harmonis). Ekonomi keluarga sangat
mencukupi untuk kehidupan sehari-hari
 10. Pola managemen koping stress
Perubahan yang terjadi akhir-akhir ini membuat ia bosan karena hanya berdiam dirumah
sakit dan menahan nyeri
11. System nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam, dirumah rajin sholat 5 waktu, membaca alquran dan
berdoa. Selama di RS pasien sering berdoa untuk kesembuhan penyakitnya dan bersabar
menerima penyakit yang diderita saat ini sebagai ujian dari Tuhan.

IV. Pemeriksaan fisik

1. Pernafasan
a. Inspeksi :
1). Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2). Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3). Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
 lain-lain (simetris, ekspansi maksimal)
b. Palpasi :
1). Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain (teraba sama pada lapang paru dextra dan sinistra)
c. Perkusi :
1). Batas Kanan : Sonor Pada semua lapang paru Kanan
2). Batas Kiri : Sonor Pada semua lapang paru kiri
 d. Auskultasi :
1). Bunyi Nafas
Normal
Vasikuler di area lateral paru dextra dan sinistra
Bronchial di d atas manubrium sternii
Broncho vesikuler di midklavikula ICS 3
2). Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
3). Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
e. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
2. Cardiovascular (Focus)
a. Inspeksi :
1). Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
b. Palpasi :
1). Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
 2). Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks
3). Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
c. Perkusi :
1). Batas Jantung Kanan : ICS 2 dan 4 Parasternal kanan
2). Batas Jantung Kiri : ICS 5 midklavikula
d. Auskultasi :
1). Bunyi Jantung I : tunggal reguler dan lebih keras di area apeks
2). Bunyi Jantung II : tunggal, reguler dan lebih keras di area aorta
3). Bunyi Jantung III : tidak terdengar
4). Bunyi Jantung IV : tidak terdengar
5). Bising Jantung :
 Mitral  Aorta  Trikuspidal
 Pulmunal  Defect Septal  Gerakan Perikard
e. Nadi
Frekuensi: 84 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
f. Irama : Sinus Rhytm
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
g. Tekanan Darah : 160/90 mmHg
h. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis …………
i. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 3 cm sinistra dari midklavikula
j. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
k. Nyeri Dada :  ya  tidak
l. Clubbing Finger :  ya  tidak
3. Persarafan
a. Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
b. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
c. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
d. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
e. Kejang :  ya  tidak
f. Lain-lain (Tidak ada)
4. Penginderaan
a. Mata (Penglihatan)
1). Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
2). Visus : Tidak terkaji
3). Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
4). Reflek Cahaya :  Positif  Negatif
5). Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
6). Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
7). Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
8). Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak
9). Konjungtiva :  Normal  Pucat/Anemis
b. Hidung (Penciuman)
1). Bentuk :  Normal  Denasi
2). Gangguan Penciuman  Ya  Tidak
c. Telinga (Pendengaran)
1). Aurikel :  normal  anomaly  keterangan……...
 2). Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
3). Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
4). Gangguan pendengaran :  ya  tidak
5). Tinitus :  ya tidak
d. Perasa:
Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
e. Peraba
 Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi
Produksi urine 1600 ml/hari Frekuensi 8-9x/hari
Warna: kuning Bau : pesing Lain-lain ……………
6. Pencernaan
a. Mulut dan Tenggorokan
1). Selaput Lendir Mulut :  Lembab Merah  Stomatis
2). Lidah :  Hiperemik  Kotor  lain-lain
3). Rongga Mulut :  Tidak berbau  Berbau
4). Gigi :  Gigi bersih  Gigi kotor
5). Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
b. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
 1). Pembesaran Hepar :  ya  tidak
2). Pembesaran Lien :  ya  tidak
3). Asites :  ya  tidak
4). Lain-lain …………………..
c. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
a. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………
Edema :  Tidak  ya lokasi Ekstremnitas Atas dan bawah
+ + Drajat II
+ +
b. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
CRT :  >2 detik  <2 detik
c. Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan Normal
8. Reproduksi
a. Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
b. Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid : Tidak Teratur
9. Endokrin
a. Faktor Alergi  ya  tidak
1). Manifestasi :-
2). Cara mengatasi :-
b. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan : Klien tidak tahu imunisasi jenis
apa yang diberikan saat masih kecil.
c. Kelainan endokrin : -
Program terapi

Aminofluid: kaen 3B: asering (1:1:2)/24 jam

Metronidazole 500mg/8jam
Omeperazole 40mg/12jam
Novebril 1gr
Asam tranexamat 500mg/8jam8jam
Ketorolax 30mg/
Furosemid 20mg/8jam
Meropenem 1gr/12jam
Amlodipin 5mg/24jam
Atorvastatin 20mg/24jam
Ramipril 5mg/12jam
Concor 1,25mg/24jam
Sucralfat 5gr/24jam
Spironolacton 25gr/24jam
Chana cap 2tab/8jam
Hasil pemeriksaan penunjang dan lab

1. pemeriksaan darah
Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 8.32 3.60-11.00
RBC 5.82 4.00-5.40
HGB 13.9 11.7-15.4
PLT 144 150-450
Glukosa sewaktu 239 80-120
Urea darah 190.1 17.0-43.0
Kreatinin darah 1.42 0.80-1.30
albumin 2.7 3.2-4.6
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pembedahan Nyeri Akut

- Pasien Mengatakan Nyeri

pada luka bekas operasi.
Kontinuitas jaringan terputus
- P: pasien mengatakan nyeri
pada perut dikarenakan ada
bekas luka operasi,
- Q: pasien mengatakan nyeri Reaksi Peradangan
seperti ditusuk-tusuk,
- R: nyeri dirasakan pada perut
bagian bawah, Nyeri akut

- S: Skala nyeri 5,
- T: pasien mengatakan nyeri
terasa sejak keluar ruang
operasi dirasakan + 5 menit
dan nyeri terasa sejak keluar
dari ruang operasi sampai
sekarang dan terasa terus-
menerus
DO :

- Pasien tampak meringis

- Tampak luka bekas operasi
pada perut bagian bawah
- Keadaan umum lemah
- TTV: TD= 160/90 mmHg, N=
84x/m, RR= 20x/menit,
S= 36,50C, SPO2= 99%
- Perdarahan (-)
- DC + 500 warna urin kuning
kecoklatan.
2. DS: Kerusakan tubulus Deficit nutrisi
- Pasien mengeluh lemas, mual
muntah dan terpasang selang
Menumpuknya toksik
makanan, makanan yang metabolic (urea)
disediakan rumah sakit susu
DO:
Uremia
- Pasien mengahabiskan susu
- GDS = 239
- Ureum darah = 190.1 Gangguan keseimbangan asam
- Kreatinin darah = 1.42 basa

- Pasien tampak pucat lemas

- Mukosa bibir kering Iritasi lambung
- Tampak terpasang NGT
- TTV: TD= 160/90 mmHg, N=
Asam lambung
84x/m, RR= 20x/menit,
S= 36,50C, SPO2= 99%
Mual, muntah

3 DS: Pembedahan Resiko infeksi

- Pasien dan keluarga
mengatakan perutnya
kerusakan jaringan
dioperasi beberapa saat jam
yang lalu
DO: Infeksi kuman/pathogen
- Tampak bekas operasi pada
perut sepanjang ±10 cm
- Perban pada area luka tampak Resiko infeksi
kemerahan
- Keadaan umum lemah
- TTV: TTV: TD= 160/90
mmHg, N= 84x/m, RR=
 20x/menit,
S= 36,50C, SPO2= 99%
- Perdarahan (-)
- DC + 500 warna urin kuning
kecoklatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Reaksi peradangan akibat operasi
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan asam lambung
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan infeksi kuman/pathogen.
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No No Tujuan / kriteria Intervensi Rasionalisasi Paraf

Dx
1 Dx 1 Setelah diberikan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Membantu menentukan
selama 2x 24 jam, diharapkan nyeri komprehensif termasuk lokasi, penanganan lanjutan untuk
akut teratasi dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi, pasien
 Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan faktor presipitasi 2. Reaksi nonverbal
penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal dari menunjukkan tingkat
menggunakan tehnik ketidaknyamanan ketidaknyamanan terhadap
nonfarmakologi untuk mengurangi 3. Kontrol lingkungan yang dapat nyeri
nyeri, mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu 3. Lingkungan yang baik dan
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan terkontrol membantu
dengan menggunakan manajemen 4. Ajarkan tentang teknik non mengurangi nyeri
nyeri (0-1) farmakologi: napas dalam, relaksasi, 4. Teknik non farmakologi:
 Mampu mengenali nyeri (skala, distraksi, kompres hangat/ dingin napas dalam, relaksasi,
intensitas, frekuensi dan tanda 5. Berikan analgetik untuk mengurangi distraksi, kompres hangat/
nyeri) nyeri dingin membantu mengatasi
 Menyatakan rasa nyaman setelah dan mengalihkan nyeri pasien
nyeri berkurang 5. Analgetik membantu
 Tanda vital dalam rentang normal mengatasi nyeri pasien
(TD: 110-124/70-85 mmHg, N: 65-
90x/mnt, RR: 12-20x/mnt, S: 36.1-
37.9 C)
2. DX II Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 1. Ahli gizi melakukan assesmet
selama2x24 jam diharapkan tidak menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang komprehensif terhadap
terjadi deficit nutisi dengan kriteria yang dibutuhkan pasien kebutuhan nutrisi dan dapat
hasil : 2. Yakinkan diet yang dimakan merencanakan diet yang tepat
 Pasien tidak mengeluh lemas, mual mengandung tinggi serat untuk untuk pasien
dan muntah mencegah konstipasi 2. Makanan tinggi serat
- Makan tidak dengan bantuan 3. Ajarkan pasien bagaimana membuat memberikan perasaan kenyang
catatan makanan harian. lebih lama dan mencegah
alat/tidak terpasang NGT
4. Monitor adanya penurunan BB dan terjadinya konstipasi
 GDS = 80-120gr/dL gula darah 3. Catatan makanan yang tepat
 Ureum darah =
 Kreatinin darah =
 Mukosa bibir tidak kering
 TTVdalam batas normal
- TD = 120/100mmHg
- HR = 60-100x/menit
- RR = 16-20x/menit
 Konjungtiva tidak anemis
5. Monitor lingkungan selama makan meninngkatkan nutrisi
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan 4. Penurunan berat badan
tidak selama jam makan mengindikasikan kurangnya
7. Monitor turgor kulit intake makanan
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, 5. Lingkungan yang nyaman
total protein, Hb dan kadar Ht menambah nafsu makan
9. Monitor mual dan muntah 6. Jadwal terapi saat pengobatan
10. Monitor pucat, kemerahan, dan mengurangi nafsu makan
kekeringan jaringan konjungtiva 7. Turgor kulit yang baik
11. Monitor intake nuntrisi mengindikasikan perbaikan
12. Informasikan pada klien dan keluarga status nutrisi
tentang manfaat nutrisi 8. Status nutrisi dapat terkaji
13. Atur posisi semi fowler ataunfowler dengan melihat clinis dan hasil
tinggi selama makan laboratorium
14. Kelola pemberan anti emetik. 9. mual dan muntah mengurangi
15. Pertahankan terapi IV line intake nutrisi
10. pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva merupakan tanda
kekurangan nutrisi
11. mengetahui kebutuhan nutrisi
pasien
12. informasi yang baik
meningkatkan pengetahuan
keluarga dan pasien
pentingnya nutrisi
13. posisi meningkatkan perasaan
nyaman klien saat makan
14. antiemetik menguragi perasaan
mual
15. terapi IV sebagai alternatif
tambahan nutrisi
3 DX III Setelah diberikan tindakan 1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi 1. Kemerahan, nyeri,
keperawatan, Resiko infeksi dapat di seperti kemerahan, nyeri, pembengkakan dan adanya pus
cegah dan diminimalisir pembengkakan, adanya pus dan luka mengindikasikan adanya
Dengan kriteria hasil: basah. infeksi local
 Mengidentifikasi faktor-faktor 2. Sterilkan setiap alat yang digunakan 2. Mencegah infeksi nosokomial
resiko individu dan intervensi untuk untuk merawat luka pasien 3. Mencegah penularan agen
mengurangi potensial infeksi. 3. Pertahankan lingkungan aseptik yang bakteri terhadap luka’
 Tidak tampak tanda-tanda infeksi aman 4. Mencegah pertumbuhan dan
4. Lakukan perawatan luka secara perkembangbiakan bakteri
intensif pada luka
5. Kolaborasi pemberian antibiotik 5. Dapat diberikan secara
sesuai profilaksis
 IMPLEMENTASI

No DX Kep. Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal
Jam
1 I 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian operasi
komprehensif termasuk lokasi, - P: pasien mengatakan nyeri pada perut
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dikarenakan ada bekas luka operasi,
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
dan faktor presipitasi
tusuk,
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari - R: nyeri dirasakan pada perut bagian bawah,
ketidaknyamanan - S: Skala nyeri 5,
3. Mengontrol lingkungan yang dapat - T: pasien mengatakan nyeri terasa sejak keluar
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruang operasi dirasakan + 5 menit dan nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan terasa sejak keluar dari ruang operasi sampai
4. Mengajarkan tentang teknik non sekarang dan terasa terus-menerus
O:
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
- Pasien tampak meringis
distraksi, kompres hangat/ dingin - Tampak luka bekas operasi pada perut bagian
5. Memberikan analgetik untuk bawah
mengurangi nyeri - Keadaan umum lemah
- TTV: TD= 140/90 mmHg, N= 84x/m, RR=
20x/menit,
S= 36,50C, SPO2= 99%
- Perdarahan (-)
- DC + 500 warna urin kuning kecoklatan.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
2 II 1. Menjadwalkan pengobatan dan S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah
tindakan tidak selama jam makan nafsu makan masih kurang dan masih dibantu
2. Memonitor turgor kulit alat.
3. Memonitor kekeringan mukosa bibir
O : Turgor kulit baik, tidak ada anda dehidrasi, HGB
4. Memonitor intake makanan 13.9 gr/dl, masih tampak pucat, konjungtiva
5. Menginformasikan pada klien dan anemis, makan yang dsedikan RS susu, posisi
keluarga tentang manfaat nutrisi di berikan semifowler, klien mendapat diet
6. Mengatur posisi semi fowler uremia bentuk lunak dan mendapatkan terapi
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk omeprazole 2x40 mg/IV.
menentukan jumlah kalori dan nutrisi A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut
yang dibutuhkan pasien
Monitor turgor kulit
8. Berkolaborasi pemberian terapi anti Monitor tanda malnutrisi
emetik Timbang berat badan
Monitor mual dan muntah
Pertahakan posisi semifowler setiap makan
Ciptakan lingkungan nyaman
Pertahankan diet uremia bentuk lunak
Lanjut terapi sesuai Advice
3 III 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi S :- Pasien dan keluarga mengatakan terdapat bekas
2. Mensterilkan setiap alat yang di luka operasi pada perut
gunakan untuk merawat luka pasien. - Pasien mengatakan luka sudah diperban dan
dibersihkan
3. Mempertahankan lingkungan aseptic
yang aman O:
4. Melakukan perawatan luka secara - Tampak bekas operasi pada perut sepanjang
intensif ±10 cm
5. Kolaborasi pemberian antibiotik yang - Tampak bekas jahitan
sesuai - Area luka yang diperban tampak bersih
- Keadaan umum baik TTV: TD= 140/90 mmHg,
N= 84x/m, RR= 20x/menit,
S= 36,50C, SPO2= 99%
- Perdarahan (-)
 I 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif termasuk lokasi, - P: pasien mengatakan nyeri pada perut
karakteristik, durasi, frekuensi, dikarenakan ada bekas luka operasi,
- Q: pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
kualitas dan faktor presipitasi
tusuk,
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari - R: nyeri dirasakan pada perut bagian bawah,
ketidaknyamanan - S: Skala nyeri 2,
3. Mengontrol lingkungan yang dapat - T: pasien mengatakan nyeri terasa sejak keluar
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruang operasi dirasakan + 2 menit dan nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan terasa sejak keluar dari ruang operasi sampai
4. Mengajarkan tentang teknik non sekarang dan terasa saat bergerak
O:
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
- Pasien tampak tenang, rileks
distraksi, kompres hangat/ dingin - Tampak luka bekas operasi pada perut bagian
5. Memberikan analgetik untuk bawah
mengurangi nyeri - Keadaan umum lemah
- TTV: TD= 140/90 mmHg, N= 84x/m, RR=
20x/menit,
S= 36,50C, SPO2= 99%
- Perdarahan (-)
- DC + 500 warna urin kuning kecoklatan.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

2 II 1. Menjadwalkan pengobatan dan S : Pasien mengatakan masih mual namun sudah

tindakan tidak selama jam makan tidak muntah dan nafsu makan masih kurang
2. Memonitor turgor kulit dan masih dibantu alat.
O : Turgor kulit baik, tidak ada anda dehidrasi, HGB
3. Memonitor kekeringan mukosa bibir
13.9 gr/dl, masih tampak pucat, konjungtiva
4. Memonitor intake makanan anemis, makan yang dsedikan RS susu, posisi
5. Menginformasikan pada klien dan di berikan semifowler, klien mendapat diet
 keluarga tentang manfaat nutrisi uremia bentuk lunak dan mendapatkan terapi
6. Mengatur posisi semi fowler omeprazole 2x40 mg/IV.
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
8. Berkolaborasi pemberian terapi anti
emetik
3 III 1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi S:
2. Mensterilkan setiap alat yang di - Pasien dan keluarga mengatakan terdapat
gunakan untuk merawat luka pasien. bekas luka operasi pada perut
- Pasien mengatakan luka sudah diperban dan
3. Mempertahankan lingkungan aseptic
dibersihkan
yang aman
4. Melakukan perawatan luka secara O:
intensif - Tampak bekas operasi pada perut sepanjang
5. Kolaborasi pemberian antibiotik yang ±10 cm
sesuai - Tampak bekas jahitan
- Area luka yang diperban tampak bersih
- Keadaan umum baik TTV: TD= 140/90 mmHg,
N= 84x/m, RR= 20x/menit,
S= 36,50C, SPO2= 99%
- Perdarahan (-)