Tn.

EDY BRAMANTYO
RSND 0023567688
20/04/1994- 18 year(s) 11 month(s) 8
day(s)

TANGGAL CATATAN TERINTEGRASI PARAF &

& JAM SOAP NAMA
(Subjective Objective Assessment Plan) TERANG

30/3-14 S : Bp. Edi Darmoyo Umur 59 tahun, Dx medis Ns. Nina

14,00 AMI, bertambah sesak dan mengeluh nyeri
dada. Nyeri skala 7.
B: Dia telah dilakukan operasi laparatomy dua
hari yang lalu. Dua jam yang lalu dia mulai
mengeluh nyeri dada. Nadinya 120 x/mnt dan
TD 128/54. dia tidak bisa tidur dan nafas
dangkal.
A : hasil pengkajian saya bahwa Dia sedang
mengalami gangguan jantung atau emboli
paru.
R :Saya mengharapkan dokter utk segera datang
30/3-14 memeriksa pasien. Dr. Joko
15.00

Ns. Nina
30/3-14
20.00

S: Nyeri scala 3 dari 10.

O : Tampak rileks.
A : dst .................
P: dst ..................
 PETUNJUK PENGISIAN FORM. CATATAN TERINTEGRASI

1. DOKUMENTASI : DI TULIS OLEH DOKTER, PERAWAT, BIDAN.

FISIOTHERAPIS, AHLI GIZI, FARMASI KLINIK DAN RADIOGRAPHER.
2. KOLOM TANGGAL DAN JAM : DI ISI TANGGAL DAN JAM, SAAT KUNJUNGAN
KE PASIEN.
3. KOLOM SOAP (SUBJECT, OBJECT, ASSESMENT, PLANNING) DI ISI
SEBAGAI BERIKUT:
 S (SUBJECT) : DI ISI KELUHAN/PERNYATAAN VERBAL PASIEN
 O (OBJECT) : DI ISI DATA OBJECTIF PASIEN BERDASARKAN HASIL
PEMERIKSAAN: KLINIS, AUDIO VISUAL, DAN HASIL PENUNJANG
YANG LAIN
 A (ASSESMENT) : DI ISI TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN DAN
PREDIKSI MASALAH /RENCANA YANG AKAN DILAKUKAN
 P (PLANNING) : DI ISI RENCANA TINDAK LANJUT DAN RECOMENDASI
4. KOLOM PARAF DAN NAMA TERANG DIISI PARAF DAN NAMA TERANG
YANG MEMBUAT DOKUMEN.
5. DOKTER MENGISI / MENDOKUMENTASIKAN MULAI DARI : URUTAN KOLOM
TANGGAL DAN JAM, KEMUDIAN MENULIS SOAP PADA KOLOM SOAP DAN
MENULIS NAMA TERANG DAN PARAF PADA KOLOM PARAF & NAMA
TBRANG
6. PERAWAT, BIDANN, FISIOTERAPHIS, AHLI GIZI, FARMASI KLINIK DAN
RADIOGRAPHER MENGISI / MENDOKUMENTASIKAN MULAI DARI KOLOM
TANGGAL DAN JAM, KEMUDIAN MENULIS SOAP PADA KOLOM SOAP
MENJOROK 2 CENTIMETER DARI GARIS PEMBATAS KOLOM SOAP DAN
MENULIS NAMA TERANG DAN PARAF PADA KOLOM PARAF & NAMA
TERANG.
 Tn. EDY BRAMANTYO
RSND 0023567688
20/04/1994- 18 year(s) 11 month(s) 8
day(s)

FORMULIR TRANSFER PASIEN

SITUATION (S):
Tanggal: ........................ Jam: .........................................
Diagnosa medis : .............................. khusus yang sedang digunakan: ...................
1.................................... 2................................... 3.....................................................
Dokter yang merawat :
1.................................... 2................................... 3.....................................................
Asal ruangan: .......................... bed: ............ ke ruangan: ................... bed ............
Tindakan /diagnostic: ...............................................................................................
Tidak Ya, laborat /radiologi /DL tanggal tindakan: .........................................
Pasien/ keluargsau dahd ijelaskamn engenadi iagnosi/s t indakan:
Tidak Ya, tanggal persetujuan: ......................................................................
Prosedur pembedahan invasif yang dilakukan: ........................................................
Masalah utama: ........................................................................................................

BACKGROUND (B):
Riwayat alergi: tidak ya, nama obat/makanan: ...............................................
Hasil diagnostic abnormal : .......................................................................................
Laborat : ...........................................................................................................
CT Scan : ...........................................................................................................
Menular Tidak Ya : ...........................................................................................

ASSESSMENT (A) :
Observasi terakhir jam: .......... tingkat kesadaran: .................... GCS: E.... M.....V .....
TD : ............mmHg, N: .........x/mnt, RR: ........x/mnt, Suhu: .......C, Skala nyeri: ........
Mobilisasi: Mandiri dibantu sebagian dibantu penuh dengan alat bantu
Luka/Perawatan decubitus: tidak ya, kondisi:..........., lokasi: ........, Ukuran ...........
Infus/ CVC, Tanggal: ....................................................
Peralatan khusus yang sedang digunakan: ................................................................
Barang-barang bawaan pasien: Gigi palsu, kacamata alat bantu dengan lainnya..
Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien

RECOMENDATION (R):
Rencana tindakan /diagnosti /consult dokter: .........................................................................
Therapi : oral parenteral
Persiapan pulang: ...................................................................................................................
Obat-obatan: ..........................................................................................................................
Hasil pemeriksaan: .................................................................................................................

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(........................,...) (.....................................................................)

Ket; Centang (V ) sesuai pilihan atau b eri lingkaran pada ti ndakan yang dipilih