TEXT BOOK READING

“SCIATICA PADA PASIEN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS"

Disusun oleh:
Septi Dian Yustiani 1810221042

Pembimbing:
dr. Untung Gunarto, Sp.S, MM

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

TEXT BOOK READING

“SCIATICA PADA PASIEN HERNIA NUKLEUS PULPOSUS"

Disusun oleh:
Septi Dian Yustiani 1810221022

Text book reading ini telah dipresentasikan dan disahkan

sebagai salah satu syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di
Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Purwokerto, Juli 2018

Pembimbing:

dr. Untung Gunarto, Sp.S, MM

 BAB I
PENDAHULUAN

Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah suatu keadaa dimana terdapat

tonjolan dari nukleus pulposus melalui anulus fobrosus dari diskus
intervertebralis. Penyakit ini adalah salah satu penyebab paling umum yang
menyebabkan rasa nyeri pada punggung bawah. HNP paling sering terjadi pada
tulang vertebra lumbalis, dan hanya sebagian kecil terjadi pada tulang servikalis.
HNP pada vertebra torakalis sangat jarang terjadi dan memiliki rasio 1: 1 juta
pasien. Pada individu dengan kelompok usia antara 25-55 tahun, 95% HNP terjadi
pada vertebra lumbalis yaitu L4-L5 atau L5 – S1 sementara HNP di atas L4
vertebra lebih sering terjadi pada individu yang berusia lebih dari 55 tahun. Gejala
paling umum dari HNP adalah sciatica, yang terjadi pada 40% dari penderita
HNP. Faktor risiko yang dapat meningkatkan terjadinya HNP yaitu, merokok,
olahraga, dan pekerjaan yang berkaitan dengan aktivitas mengangkat beban berat.
Gaya hidup, lamanya mengemudi, dan batuk kronis juga sering dianggap sebagai
faktor risiko1.
Hernia nukleus pulposus (HNP) sering menyebabkan nyeri punggung dan
nyeri tungkai radikuler, yang biasa disebut sciatica. “Lumbar disc syndrome”,
didefinisikan sebagai herniated disc atau sciatica yang khas, sering didiagnosis
pada 5% pria dan 4% wanita dalam survei yang dilakukan di Finlandia. Gejala
tersebut meningkat secara jelas setelah usia 19 tahun. Sayangnya, penyebab nyeri
pinggang masih belum diketahui pada 70% pasien layanan kesehatan primer.
Meskipun tidak ada pemeriksaan atau temuan klinis khusus untuk membedakan
nyeri punggung, diduga herniasi pada diskus intervertebralis memiliki peranan
sebesar 40% pada kasus nyeri punggung yang menjalar sampai kaki. Herniasi
intervertebral lumbalis adalah penyebab paling umum untuk gejala sciatica.
Sciatica adalah istilah yang umum digunakan untuk menunjukkan rasa sakit
menjalar dari punggung bawah ke berbagai lokasi yang berbeda di tungkai dan
kaki, termasuk rasa sakit yang menjalar dari inguinal ke daerah femoral. Sciatica
juga sering disebut sebagai nyeri kaki menjalar, bersama dengan nyeri punggung,
dan disabilitas yang dapat secara umum diubah menjadi skala nyeri dari (tanpa
nyeri) 0-100 (nyeri terburuk). Sciatica dapat disebabkan karena saraf berhimpitan
pada saraf lumbal-sakral, dan / atau terhimpit otot piriformis. Istilah lain yang
digunakan untuk menggambarkan herniasi adalah disc degenerative disease
(DDD), dan radiculopathy lebih spesifik didefinisikan sebagai nyeri kaki yang
menyebabkan defisit sensorik dan / atau motorik dan didasarkan pada
pemeriksaan pra operasi . "Herniasi lumbar, yang didefinisikan sebagai protus dari
materi diskus yang berada di luar batas lapisan annular, adalah kondisi umum
yang mempengaruhi tulang belakang pada orang dewasa muda dan setengah baya
dan merupakan salah satu penyebab utama nyeri punggung bawah dan linu
panggul".
Pilihan pertama pengobatan pada pasien-pasien sciatica adalah perawatan
konservatif, yang biasanya termasuk: penggunaan analgesik dermal, pengurangan
aktivitas, istirahat, terapi fisik, perawatan chiropractic, farmakoterapi, obat-
obatan, dan obat-obatan alternatif, injeksi saline, atau injeksi epidural steroid
untuk kasus berat. Jika penatalaksanaan konservatif tidak ada kemajuan, maka
prosedur yang lebih invasif seperti total disc replacement (TDR), atau
percutaneous laser disc decrompression (PLDD) dapat dilakukan. Perawatan
invasif yang paling sering dilakukan adalah injeksi epidural dan sejauh ini
merupakan yang paling efektif untuk penatalaksanaan jangka pendek untuk
sciatica.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Diskus Intervertebralis dan Sekitarnya

I.1.Diskus Intervertebralis
Diskus intervertebralis adalah struktur fleksibel yang berada diantara tulang
vertebra. Diskus intervertebralis terdiri dari nukleus pulposus (NP) di pusat dan
anulus fibrosus (AF) yang mengelilinginya. Terdapat suatu lapisan tipis yang
membatasi diskus intervertebralis dengan tulang vertebra yang disebut endplat
vertebralis. Nukleus puplosus normalmya terdiri dari matriks proteoglikan.
Komposisi air nukleus pulposus pada anak-anak dan dewasa muda dapat
mencapai lebih dari 80%. Kolagen II adalah kolagen penyusun utama nukleus
pulposus pada manusia (80%) tetapi kolagen VI (5%), IX (1–2%), XI (3%) dan III
(<1%) juga ditemukan pada nukleus pulposus.
Anulus Fibrosus adalah cincin pipih yang terdiri dari 10-20 lapisan
konsentris rangkaian kolagen yang memiliki tebal 0,14–0,52 mm. Satu diskus
intervertebralis berisi 20 hingga 62 rangkaian serat kolagen. Seratnya tegak lurus,
jarak antarserat rata-rata 0,22 mm dan terdapat materi gelatin. Struktur anulus
sangat tidak teratur. Anulus fibrosus melekat pada apofisis anularis dari vertebra
bawah dan atas. Kolagen penyusun anulus fibrosus adalah tipe I (70–80%), tipe V
(3%), tipe VI (10%), tipe IX (1–2%) dan tipe III (<1%). Kolagen tersebut
memiliki fungsi untuk menjaga ketahanan terhadap kompresi. Diskus
intervertebralis memiliki kepadatan sel yang rendah. Sel-sel tersebut memiliki
peran menjaga kesehatan diskus dengan memproduksi matriks ekstra seluler.
Fleksibilitas tulang belakang dapat diandalkan pada kemampuan diskus
intervertebralis untuk membentuk kembali sesuai dengan gerakan tulang
belakang.

II.2. Persarafan
Pada setiap tulang vertebra lumbalis, sepasang akar saraf dorsal dan ventral
meninggalkan kantung dural tepat di atas masing-masing foramen intervertebralis.
Akar dorsal mentransmisikan serat saraf sensoris dari saraf tulang belakang ke
sumsum tulang belakang, sedangkan akar saraf ventral sebagian besar
mentransmisikan serabut saraf motorik, bersama dengan beberapa serabut
sensorik, dari tali pusat ke saraf tulang belakang.

II.3. Ligamen Longitudinal Anterior dan Ligamen Longitudonal Posterior

Kolumna vertebralis didukung oleh ligamen longitudinal anterior dan
ligamen longitudinal posterior. Ligamen longitudinal digambarkan memiliki
lapisan yang dalam dan superfisial. Kedua ligamen berkontribusi pada stabilitas,
mobilitas, dan fleksibilitas dari kolom vertebral. Pita tengah pada ligamen
longitudinal posterior memiliki lebar 8–10 mm. Lapisan ligamen longitudinal
posterior yang dalam dan dangkal melekat pada garis tengah septum tulang pada
permukaan posterior dari tubuh vertebral. Ligamen longitudinal posterior juga
sangat kuat melekat pada tepi vertebral yang berdekatan bersama dengan serat
anulus fibrosus luar pada tingkat diskus intervertebralis. Ada banyak variasi
bahkan di dalam lumbar wilayah, di mana serabut tengah dan bagian lampiran
IVD “seperti kipas” tampak menurun lebar antara L1 dan L5.

II. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

II.1.Definisi
Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan
melalui lubang yang abnormal. Nukleus pulposus adalah massa setengah cair
yang terbuat dari serat elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus
intervertebralis.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah turunnya kandungan annulus
fibrosus dari diskus intervertebralis lumbal pada spinal canal atau rupture annulus
fibrosus dengan tekanan dari nucleus pulposus dapat menyebabkan kompresi pada
element saraf. Herniasi nukleus pulposus dapat berupa penonjolan atau ekstrusi,
tergantung bentuk material yang keluar.

II.2. Epidemiologi
Prevalensi HNP di Finlandia dan Italia sekitar 1–3%. Di AS, 1-2% dari
populasi menderita HNP. Selain itu, kejadian HNP dalam beberapa negara
berkembang yaitu sekitar 15-20% dari total populasi. Penyakit ini terutama
menyerang orang dewasa di usia 30–50 tahun dan paling banyak pada usia 40–45
tahun. Rasio terjadinya HNP antara laki-laki dan wanita adalah 2: 1. Umumnya,
wanita cenderung mengeluh nyeri pada punggung bawah, sedangkan laki-laki
lebih banyak mengeluh nyeri dari pinggul yang menjalar sampai kaki.

II.2. Etiologi
Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan
meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang
lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan
karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah
lumbal dapat menyembul atau pecah.
Hernia nukleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena
adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus
intervertebralis sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada
kebanyakan pasien gejala trauma bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan oleh
cidera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan atau bahkan dalam
beberapa tahun. Kemudian pada generasi diskus kapsulnya mendorong ke arah
medulla spinalis, atau mungkin ruptur dan memungkinkan nucleus pulposus
terdorong terhadap sakus doral atau terhadap saraf spinal saat muncul dari
kolumna spinal.

II.3. Tanda dan Gejala HNP

Gejala yang paling sering muncul pada HNP lumbalis yaitu nyeri punggung
bawah yang semakin parah saat posisi duduk, dan rasa nyeri tersebut menjalar ke
ekstremitas bawah. Nyeri menjalar, yaitu sciatica, biasanya digambarkan seperti
terbakar atau nyeri tajam, disertai dengan sensasi seperti tersengat listrik. Sciatica
biasanya juga disertai perasaan kebas atau kesemutan. Tingkat kemungkinan
herniasi diskus dapat dievaluasi sesuai dengan distribusi gejala dan tanda-tanda
neurologis. Secara klinis, HNP paling sering terjadi pada tingkat L4-5 atau L5-S1.
Tetapi, banyak juga kasus yang bersifat asimtomatik.
 Nyeri punggung bawah akut atau kronis, nyeri leher, sciatica atau
radiculopathy serviks adalah keluhan utama individu dengan simptomatik herniasi
diskus intervertebralis. Nyeri tulang belakang yang berhubungan dengan
mengangkat, membungkuk, batuk, berlari, dan gerakan tulang belakang bisa
berhubungan dengan HNP. Juga, nyeri tulang belakang yang menjalar ke satu
kaki atau satu lengan mungkin disebabkan oleh HNP. Gejala-gejala herniasi disk
adalah salah satu penyebab utama ketidakmampuan fungsional dan merupakan
sumber umum kecacatan kronis pada pekerja

II.4. Patofisisologi HNP

Dalam keadaan tidak normal, terdapatnya tonjolan anulus fibrosus dan
ekstrusi nukleus pulposus diakibatkan karena tulang vertebra melakukan fleksi
dan rotasi. Herniasi diskus biasanya berasal dari perifer, dan anulus fibrosus
merupakan penyebab utama terdapatnya perubahan patologis (Gordon et al.
1991). Elemen posterior melindungi diskus dari peregangan yang berlebihan pada
tulang belakang normal (Adams et al. 1994). Kerusakan anulus fibrosus, yang
disebebabkan hilangnya kelenturan dan melonggarnya struktur interlamelar,
merupakan faktor predisposisi nukleus pulposus untuk mengalami herniasi
melalui anulus fibrosus. Sebagian besar herniasi terjadi di bagian posterolateral, di
mana secara anatomi anulus fibrosus dengan bentuk yang tidak teratur paling
sering ditemukan (Ebeling dkk. 1992, Tsuji et al.1993). Meskipun degenerasi
diskus sering dihubungkan dengan HNP, penelitian terbaru menyatakan tidak
semua HNP terjadi di semua diskus yang mengalami degenerasi.
Sciatica sering dikaitkan dikaitkan dengan herniasi diskus intervertebralis.
Oleh karena itu, sciatica yang berhubungan dengan diskus dianggap berasal dari
kompresi kanal saraf oleh diskus intervertebralis yang mengalami herniasi. Faktor
inflamasi telah terbukti memiliki peran penting dalam patofisiologi sciatic dalam
beberapa penelitian. Diskus intervertebralis telah terbukti bersifat imunogenik.
(Gertzbein dkk. 1975, Marshall dkk. 1977, McCarron dkk. 1987, Olmarker
dkk.1993.) Mediator inflamasi seperti fosfolipase A2, prostaglandin E2,
interleukin(IL) -1, IL-1β, IL-6, TNFα, dan nitric oxide (NO) diketahui terdapat di
dalam dan di sekitar diskus intervertebralis dalam studi in vitro dan in vivo.

III. Diagnosis HNP

Imaging tidak harus selalu dilakukan pada setiap pasien dengan gejala HNP.
Imaging hanya disarankan untuk pasien yang memiliki indikasi untuk melakukan
operasi diskus, atau jika gejalanya tidak hilang dalam waktu empat hingga enam
minggu seperti yang diharapkan (Kotilainen 1995). Dalam kondisi ringan dengan
prognosis yang baik, imaging bersifat aman dan dapat diandalkan.
Diagnosis HNP didasarkan pada riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pencitraan serta gejala dan keadaan di mana rasa sakit tersebut berawal. Jika
episode pertama bersifat akut dan berat, pasien biasanya akan pergi ke instalasi
gawat darurat. Diagnosis klinis dibuat berdasarkan x-rays (Disk space narrowing,
perubahan end plate , spurring), dan pemeriksaan fisik. Jika tidak ada defisit
neurologis yang progresif, rawat inap sering ditunda oleh dokter umum dan
spesialis dan lebih menganjurkan untuk melakukan rawat jalan. Spesialis tulang
belakang akan memeriksa pasien dan menentukan pemeriksaan yang tepat.
Pemeriksaan fisik menyeluruh dilakukan oleh spesialis tulang belakang, termasuk
pemeriksaan gerakan, pemeriksaan sensorik, kekuatan motorik dan refleks. Jika
ada temuan klinis yang mengkhawatirkan, pemeriksaan lebih lanjut dapat
dilakukan. Tes yang paling akurat untuk mengidentifikasi herniasi adalah MRI
yang dapat menunjukkan herniasi pada diskus imtervertebralis. Jika tidak dapat
dilakukan MRI, CT Scan dan EMG atau myelogram akan membantu menegakkan
diagnosis.

IV. Penatalaksanaan HNP

IV.1. Penatalaksanaan Non Operatif
Pencegahan adalah pilihan terbaik. Gaya hidup sehat tidak hanya
memperbaiki gejala, tapi juga dapat memperlambat proses degeneratif. Contohnya
seperti kegiatan aerobik, menjaga berat badan ideal, postur tubuh yang baik,
permukaan tidur yang keras, tidak merokok, minum lebih banyak air dan sedikit
alkohol. Dalam merawat pasien, ketika tidak ada tanda-tanda dan gejala
neurologis yang progresif, pemeriksaan x-ray dapat dilakukan dan jika tidak
ditemukan tanda yang abnormal (fraktur akut, lesi litik dan sebagainya.), maka
pasien diobati dengan terapi fisik selama 6 minggu. , pemberian prednisone, terapi
tulang belakang, perawatan jaringan lunak bersama dengan penggunaan obat anti-
inflamasi nonsteroid dan relaksan otot. Pada fase akut, kadang-kadang obat opioid
ringan digunakan untuk membantu keluhan tidur. Dalam kebanyakan kasus,
pengobatan konservatif memberikan perbaikan gejala yang bermakna.
Setelah melakukan terapi fisik, pasien diperiksa ulang untuk mengevaluasi
defisit neurologis atau gejala yang masih ada. Jika rasa nyeri mulai berkurang,
pasien dianjurkan untuk melanjutkan program latihan di rumah dan memperbaiki
gerakan ergonomi yang benar. Pada beberapa pasien, nyeri tidak berkurang
dengan obat oral atau dengan terapi fisik. Dokter biasanya akan menganjurkan
untuk melakukan MRI untuk menentukan pilihan perawatan lebih lanjut. Dalam
kasus seperti itu, injeksi steroid (injeksi epidural Lumbar atau injeksi akar Selektif
Saraf dapat membantu mengurangi peradangan pada akar saraf dan membantu
proses penyembuhan. Injeksi steroid dapat dilakukan dalam beberapa minggu
sampai beberapa bulan. Jika gejala timbul kembali, pengobatan seperti
sebelumnya dapat dilakukan. ulang.
Automated percutaneous lumbal discectomy adalah prosedur invasif
minimal, digunakan untuk mengobati gejala dari diskus yang menonjol atau
diskus hernia kecil di punggung bawah. Percutaneous discectomy berbeda dengan
mikrodisektomi karena dilakukan melalui jarum kecil di kulit dan bukan melalui
sayatan. Pada beberapa jenis dari Percutaneous discectomy, suatu alat penghisap
hisap otomatis yang dimasukkan melalui jarum digunakan untuk mengekstraksi
materi diskus. Tujuannya adalah untuk mengurangi kompresi dengan
mengeluarkan material diskus yang keluar. Ada waktu kapan tindakan ini harus
dihentikan. Jika injeksi epidural atau blok saraf selektif menghilangkan rasa sakit
dengan baik tetapi singkat, maka percutaneous lumbar discectomy mungkin
merupakan pilihan yang baik sebelum mempertimbangkan open incision
microdiscectomy. Tetatpi tidak semua hernia nukleus pulposus dapat diobati
dengan metode ini.
IV.2. Penatalaksanaan Operatif
Penilaian risiko yang cermat harus dilakukan sebelum mempertimbangkan
operasi. Tindakan operatif yang paling sering dilakukan untuk herniasi diskus
intervertebralis adalah microdiscectomy. Pada tulang servikal, discectomy dapat
dikombinasikan dengan cervical fusion (ACDF) di segmen tulang tersebut. Hal ini
juga dapat dilakukan pada hernia diskus intervertebralis besar di tulang belakang
lumbalis dengan spondylolisthesis dan ketidakstabilan. Microdiscectomy sering
berhasil dalam mengurangi rasa nyeri pada kaki tetapi terdapat kemungkinan
microdiscectomy dapat menyebabkan nyeri punggung yang menetap setelah
melakukan discectomy. Microdisektomi dilakukan dalam beberapa jam, dan
terdapat perawatan rawat inap selama beberapa hari dan rehabilitasi rawat jalan
selama beberapa minggu setelah keluar dari rumah sakit. Jika mikrodisektomi
dikombinasikan dengan fusi, pemulihan sering berlangsung lebih lama.