Lampiran 1.

Surat Nomor :
RINCIAN KEBUTUHAN KARCIS RETRIBUSI JASA LAYANAN UMUM KESEHATAN
KEBUTUHAN
HARGA ( SALDO
NO. JENIS KARCIS RETRIBUSI BULAN INI
RP )
LEMBAR NO SERI KARCIS
1 2 3 4
1 RET.BEROBAT UMUM 3,000 2000
2 RET.TAMBAL GIGI 4,000
3 RET.CABUT GIGI 4,000
4 RET.TINDAKAN GIGI 5,000
5 RET.RANAF 1 HARI 7,500
6 RET.RANAF 3 HARI 22,500
7 RET.OPERASI KECIL 10,000
8 RET.PERAWATAN LUKA TANPA JAHITAN 7,500
9 RET.PERAWATAN LUKA DENGAN JAHITAN 15,000
10 RET.TINDAKAN MEDIS 10,000
11 RET.PEMASANGAN 02 PER JAM 5,000
12 RET.PEMASANGAN INFUS 7,500
13 RET.TINDAKAN MEDIS DI RUANG UGD 10,000
14 KIR.DOKTER 5,000 10
15 RET.PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP 3,000
16 RET.PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH 7,500
17 RET.PEMERIKSAAN TINJA 3,000
3,000
18 RET.PEMERIKSAAN AIR SENI
19 RET,PP.TEST KEHAMILAN 5,000
20 RET.PEMERIKSAAN DAHAK 10,000
21 RET.PEMERIKSAAN EKG 25,000
22 RET.PEMERIKSAAN USG 25,000
23 RET.VISUM ET REPERTUM 10,000
24 RET.PEMERIKSAAN HAJI TAHAP 1 10,000
25 RET.PEMERIKSAAN HAJI TAHAP 2 20,000
26 RET.TT.CATIN ( PAKET 2 KL ) 15,000
27 RET.RAWAT GABUNG IBU DAN BAYI/HARI 10,000
28 RET.PERSALINAN OLEH DOKTER 15,000
29 RET.PERSALINAN OLEH BIDAN 10,000
30 RET.SUNTIK KB 5,000
31 RET.TINDAKAN KEBIDANAN/PERSALINAN 30,000
32 RET.PEMASANGAN/PENCABUTAN IUD/IMPLANT 10,000

Rangkasbitung, 21 Februari 2019

Kepala Puskesmas Rangkasbitung

Drg.Ika Sari Mustikawati

NIP.19801222 200604 2 009
29 RET.PERSALINAN OLEH BIDAN 10,000 000103-000110 8
000525-000530 6
000586-000595 10
000642-000645 4
28 280,000
30 RET.SUNTIK KB 5,000 000225-000234 10
000461-000465 5
000541-000550 10
000696-000700 5
30 150,000
31 RET.TINDAKAN KEBIDANAN/PERSALINAN 30,000 000036-000045 10
000126-000145 20
000156-000165 10
000176-000400 225
265 7,950,000

32 RET.PEMASANGAN/PENCABUTAN IUD/IMPLANT 10,000 000071-000080 10

000151-000300 150
160 1,600,000
JUMLAH 26,226,500
Rangkasbitung, 11 Januari 2018
PIHAK KE II PIHAK KE I
PENGURUS BARANG BADAN PENDAPATAN DAERAH PENGURUS BARANG DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LEBAK KABUPATEN LEBAK

MURYANTO MASGUNA MIHARJA

NIP.19761110 201406 1001 NIP, 19630509 198301 1001
MENGETAHUI :
KASUBBAG UMUM DAN KEPEGAWAIAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LEBAK,
SELAKU PEJABAT PENATAUSAHAAN BARANG

ANDRI SUMANTRI SE.

NIP,19810907 200604 1008
BULAN : JULI
HARGA JUMLAH
NO. JENIS KARCIS RETRIBUSI JUMLAH UANG ( RP )
( RP )
LEMBAR NO.SERI KARCIS
1 2 3 4 5 6

1 RET.BEROBAT UMUM 3,000 1236 235315-236550 3,708,000

2 RET.TAMBAL GIGI 4,000 4 001431-001434 16,000
3 RET.CABUT GIGI 4,000 2 002404-002405 8,000
4 RET.TINDAKAN GIGI 5,000 2 001519-001520 10,000
5 RET.RANAF 1 HARI 7,500 -
6 RET.RANAF 3 HARI 22,500 -
7 RET.OPERASI KECIL 10,000 -
8 RET.PERAWATAN LUKA TANPA JAHITAN 7,500 -
9 RET.PERAWATAN LUKA DENGAN JAHITAN 15,000 -
10 RET.TINDAKAN MEDIS 10,000 -
11 RET.PEMASANGAN 02 PER JAM 5,000 -
12 RET.PEMASANGAN INFUS 7,500 -
13 RET.TINDAKAN MEDIS DI RUANG UGD 10,000 1 1,189 10,000
14 KIR.DOKTER 5,000 -
15 RET.PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP 3,000 7 000581-000587 21,000
16 RET.PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH 7,500 -
17 RET.PEMERIKSAAN TINJA 3,000 -
18 RET.PEMERIKSAAN AIR SENI 3,000 -
19 RET,PP.TEST KEHAMILAN 5,000 -
20 RET.PEMERIKSAAN DAHAK 10,000 10 000822-000831 100,000
21 RET.PEMERIKSAAN EKG 25,000 -
22 RET.PEMERIKSAAN USG 25,000 5 000888-000892 125,000
23 RET.VISUM ET REPERTUM 10,000 -
24 RET.PEMERIKSAAN HAJI TAHAP 1 10,000 -
25 RET.PEMERIKSAAN HAJI TAHAP 2 20,000 -
26 RET.TT.CATIN ( PAKET 2 KL ) 15,000 -
27 RET.RAWAT GABUNG IBU DAN BAYI/HARI 10,000 -
28 RET.PERSALINAN OLEH DOKTER 15,000 -
29 RET.PERSALINAN OLEH BIDAN 10,000 -
30 RET.SUNTIK KB 5,000 -
31 RET.TINDAKAN KEBIDANAN/PERSALINAN 30,000 -
32 RET.PEMASANGAN/PENCABUTAN IUD/IMPLANT 10,000 -
JUMLAH 3,998,000