BAB 3

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Umum

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar tahap keperawatan pengkajian merupakan tahap
yang paling menentukan bagi tahap berikutnya kemampuan mengidentifikasi masalah
keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan. Oleh
karena itu pengkajian harus diteliti secara cermat sehingga seluruh kebutuhan perawatan
pada klien dapat di identifikasi (Rohmah, 2008).
a. Pengumpulan data
Identitas
Identitas merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan
data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang
ada :
a.) Identitas klien : nama, umur,jenis kelamin, agama, pendidikan,pekerjaan,
tanggal masuk RS, tanggal operasi, tanggal pengkajian, nomor rekam medik,
diagnosa medis, alamat.
b.) Identitas penanggung jawab : nama, umur, pendidikan, pekerjaan,hubungan
dengan klien, alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1.) Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan klien sehingga mendorong
pasien untuk mencari pertolongan medis.Keluhan utama pada pasien
Osteosarkoma adalah nyeri. Menurut Baredero, M (2008) rasa nyeri merupakan
salah satu akibat dari penyakit kanker yang paling ditakuti pasien. Sebenarnya,
nyeri adalah gejala kanker yang paling akhir.Nyeri dirasakan pada tahap awal
karena kanker masih terlokalisasi. Sekitar 5-10% pasien tumor padat merasa nyeri
yang mengganggu kegiatan sehari-hari.Lebih dari 90% pasien mengalami nyeri
jika pasien mengalami nyeri jika kanker sudah berkembang dan bermetatasis.
2.) Riwayat Kesehatan sekarang
Riwayat penyakit apa saja adalah satu-satunya faktor yang terpenting bagi petugas
kesehatan dalam menegakan diagnosis atau menentukan kebutuhan pasien dengan
menggunakan konsep PQRST (Smeltzer & Bere, 2012)
 P : (Paliatif / provokatif), apakah yang menyebabkan keluhan dan
memperingan serta memberatkan keluhan.
Q : (Quality / Kwantity), seberapa berat keluhan dan bagaimana rasanya serta
berapa sering keluhan itu muncul.
R : (Region / Radiation), lokasi keluhan dirasakan dan juga arah penyebaran
keluhan sejauh mana.
S : (Scala / Severity), intensitas keluhan dirasakan, apakah sampai
mengganggu atau tidak.
T : (Timming), kapan keluhan dirasakan, seberapa sering, apakah berulang-
ulang, dimana hal ini menentukan waktu dan durasi.
3.) Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu diketahui apakah ada penyakit dahulu yang pernah dialami klien yang
memungkinkan akan berpengaruh pada kesehatan sekarang, misalnya hipertensi,
diabetes melitus, asma.
4.) Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu diketahui apakah anggota keluarga yang mempunyai penyakit serupa
dengan klien atau penyakit keturunan lain, karena klien Osteosarkoma
penyebabnya bisa dari riwayat keturunan (genetik).
c. Keadaan Umum
1.) Penampilan
Meliputi kemampuan fisik klien secara umum biasanya terlihat lemah dan lesu
ketika banyak bergerak dan beraktivitas.
2.) Kesadaran
Tingkat kesadaran klien apakah compos mentis (sadar sepenuhnya) dengan GCS
15-14, apatis (acuh tak acuh) dengan GCS 13-12, samnolen (keadaan keasadaran
yang mau tidur saja) dengan GCS 11-10, delirium (keadaan kacau motorik)
dengan GCS 9-7, sopor (keadaan kesadaran yang menyerupai koma) dengan GCS
9-7, coma (keadaan kesadaran yang hilang sama sekali)dengan GCS<7).
3.) Berat badan dan tinggi badan
Meliputi berat badan dan tinggi badan sebelum sakit dan sesudahsakit.
4.) Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital terdiri atas empat pemeriksaan, yaitu :
a.) Tekanan darah
b.) Pemeriksaan denyut nadi
 c.) Pemeriksaan respirasi
d.) Pemeriksaan suhu
5.) Pemeriksaan Fisik
Menurut Nursalam (2008), pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe dan di
dokumentasikan secara persistem yang meliputi:
a.) Sistem pernafasan
Perlu dikaji mulai dari bentuk hidung, ada tidaknya secret pada lubang hidung,
pergerakan cuping hidung waktu bernapas,auskultasi bunyi napas apakah
bersih atau ronchi, serta frekuensi napas
b.) Sistem kardiovaskuler
Terjadinya peningkatan denyut nadi dan tekanan darah, tetapi keadaan tersebut
tergantung dari nyeri yang dirasakan individu.
c.) Sistem pencernaan
Kaji keadaan mulut, gigi, bibir, kaji abdomen untuk mengetahui peristaltik
usus.
d.) Sistem persyarafan
Sistem neurosensori yang dikaji adalah fungsi cerebral, fungsikranial, dan
fungsi sensori mengkaji : Nyeri superfisial,sensasi suhu, sensasi posisi
(Fransisca, 2008)
e.) Sistem penginderaan
Pada sistem penginderaan kemungkinan tidak ada gangguan pada klien
Osteosarkoma.
f.) Sistem musculoskeletal
Rentang sendi yang menunjukan kemampuan luas gerak persendian tertentu,
mulai dari kepala sampai anggota gerakbawah, ketidaknyamanan atau nyeri
yang dikatakan klien waktu bergerak, observasi adanya luka, adanya
kelemahan dan penurunan toleransi terhadap aktifitas. Pengkajian system
motorik keseimbangan koordinasi gerakan adalah, cepat, berselang-selang,
dan ataksia (Fransisca, 2008)
g.) Sistem integument
Kaji keadaan kulit, tekstur, kelembaban, turgor, warna, danfungsi perabaan.
Kaji keadaan luka. Pada klien Osteosarkoma terdapat luka dengan panjang
tergantung dari luas luka, terdapat kemerahan dan terjadi pembesaran pada
daerah luka.
 h.) Sistem endokrin
Dikaji adanya nyeri tekan atau tidak, adanya oedeme atau tidak pada
kelenjar getah bening, ada riwayat alergi atau tidak. Biasanya tidak ada
masalah pada sistem endokrin.
i.) Sistem perkemihan
Kaji adanya nyeri pada saat berkemih, adanya nyeri tekan dan benjolan.
6.) Pola Aktivitas
Pada klien Osteosarkoma biasanya aktivitas sehari-harinya terganggu begitu juga
pada status personal hygiene akan mengalami perubahan sehingga personal
hygiene klien dibantu oleh keluarga atau perawat di ruangan.
7.) Data Penunjang
Menurut Nursalam (2008), data penunjang adala sebagai berikut :
a.) Data psikologi
Emosi klien, konsentrasi klien pada saat diajukan pertanyaan oleh perawat.
Menurut Smeltzer (2012) Koping Efektif. Pasien dan keluarganya didorong
untuk mengungkapkan rasa takut, keprihatian dan perasaan mereka. Mereka
membutuhkan dukungan dan perasaan diterima agar mereka mampu dampak
tumor maligna. Perasaan terkejut, putus asa, dan sedih pastiakan terjadi, maka
rujukan ke perawat psikiatri, ahli psikologi, konselor atau rohaniawan perlu
diindikasikan untuk bantuan psikologik khusus.
b.) Data social
Perlu dikaji tentang tidak tanggapnya aktifitas disekitarnya baik ketika
dirumah atau dirumah sakit. Biasanya ada perubahan tingkah laku karena
menahan nyeri luka operasi yang dirasakan klien.
c.) Data spiritual
Hal yang perlu dikaji yaitu bagaimana pelaksanaan ibadah selama sakit. Perlu
pula dikaji keyakinan klien tentang kesembuhannya dihubungkan dengan
agama yang dianut kliendan bagaimana persepsi klien tentang penyakitnya.
Aktivitas ibadah klien Osteosarkoma biasanya terganggu.
d.) Data ekonomi
Menurut Smiltzer (2012) kemandirian versus ketergantunga merupakan isu
pada klien yang menderita keganasan. Gayahidup akan berubah secara drastis,
keluarga harus didukungdalam menjalankan penyesuaian yang harus
dilakukan.
3.2 Diagnosa Umum
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (kompresi / dekstrusi
jaringan saraf, obstruksi atau saraf atau inflamasi) dibuktikan dengan klien mengeluh
nyeri (skala 1-5), wajah klien tampak meringis
2. Risiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal dibuktikan
dengan nyeri saat bergerak
3.3 Intervensi Umum
No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
Nyeri Akut tindakan keperawatan Observasi :
berhubungan dengan selama ...x24 jam  Mengidentifikasi
agen pencedera diharapkan nyeri akut lokasi, karakteristik,
fisiologis (kompresi / dapat menurun/berkurang durasi, frekuensi,
dekstrusi jaringan saraf, dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas
obstruksi atau saraf Tingkat Nyeri nyeri
atau inflamasi) (L.08066)  Mengidentifikasi
dibuktikan dengan  Keluhan nyeri skala nyeri
klien mengeluh nyeri menurun (5)  Mengidentifikasi
(skala 1-5), wajah klien  Meringis faktor yang
tampak meringis menurun (5) memperberat dan
 Sikap protektif memperingan nyeri
menurun (5) Terapeutik :
 Gelisah menurun  Memberikan teknik
(5) nonfarmakologi untuk
 Kesulitan tidur mengurangi rasa nyeri
menurun (5)  Mengontrol
Kontrol Nyeri lingkungan yang
(L.08063) memperberat rasa
 Melaporkan nyeri nyeri
terkontrol (5)  Memfasilitasi istirahat
 Meningkatkan dan tidur
 kemampuan Edukasi :
mengenali onset  Menjelaskan
nyeri (5) penyebab, periode
 Meningkatkan dan pemicu nyeri
kemampuan  Menjelaskan strategi
mengenali nyeri meredakan nyeri
(5)  Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Risiko Infeksi (0142) Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
Risiko infeksi tindakan keperawatan (I.14539)
dibuktikan dengan selama ...x24 jam Observasi :
penyakit kronis diharapkan risiko infeksi  Memonitor tanda dan
pada klien dapat gejala infeksi lokal
menurun dengan kriteria sistemik
hasil : Terapeutik :
Tingkat Infeksi  Pertahankan teknik
(L.14137) aseptik pada pasien
 Meningkatkan berisiko tinggi
kebersihan badan Edukasi :
(5)  Menjelaskan tanda
 Kemerahan dan gejala infeksi
menurun (5)  Megajarkan cara
 Nyeri menurun memeriksa kondisi
(5) luka atau luka operasi
 Bengkak
menurun (5)
 Kontrol Risiko
(L.14128)
 Kemampuan
mencari informasi
tentang faktor
risiko meningkat
(5)
 Kemampuan
mengidentifikasi
faktor risiko
meningkat (5)
 Kemampuan
melakukan
strategi kontrol
risiko meningkat
(5)
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
Fisik (D.0054) tindakan keperawatan (I.05173)
Gangguan mobilitas selama ...x24 jam Observasi:
fisik berhubungan diharapkan mobilitas  Mengidentifikasi
dengan gangguan fisik pada klien adanya nyeri atau
muskuloskeletal meningkat dengan keluhan fisik
dibuktikan dengan kriteria hasil : lainnya
nyeri saat bergerak Mobilitas Fisik  Mengidentifikasi
(L.05042) toleransi fisik
 Pergerakan melakukan
ekstremitas pergerakan
meningkat (5)  Memonitor
 Kekuatan otot kondisi umum
meningkat (5) selama
 Rentang gerak melakukan
(ROM) mobilisasi
meningkat (5) Terapeutik :
 Nyeri menurun  Fasilitasi aktivitas
(5) mobilisasi dengan
 Kecemasan alat bantu (mis.
menurun (5) Panggar tempat
 Kelemahan fisik tidur)
menurun (5)  Fasilitasi
melakukan
pergerakan
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
 Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
 Menganjurkan
melakukan
mobilisasi dini
 Mengajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk
ditempat tidur)