Anda di halaman 1dari 20

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS: 05 Juni 2019 Jam Masuk: 21.20


Tanggal Pengkajian: 10 Juni 2019 No RM: 12.75.7XXX
Jam Pengkajian: 19.00 Diagnosa Masuk: CF Femur Dextra 1/3
Tengah
Hari Rawat: 5

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny.T


2. Umur : 38 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Tamat SLTA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA

Keluhan utama: Nyeri pada paha sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mengatakan terjatuh saat dibonceng suaminya karena baju terlilit rantai
sepedah motor dengan kecepatan sekitar 20-30 km/jam dan kaki klien tertindih
motor.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat :Tidak Kapan : Tidak Ada


2. Riwayat penyakit Tidak Jenis:Tidak ada
kronik dan menular
 Riwayat Kontrol:
Tidak ada
 Riwayat
Penggunaan obat:
Tidak ada
3. Riwayat Alergi Tidak
ada
4. Riwayat Operasi Tidak
Kapan: Tidak Ada
Jenis operasi: Tidak
ada

5. Lain-lain:

Tidak Dikaji

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada

Genogram
Keterangan

: Pasien :Laki-laki

:Perempuan

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah


Alkohol ya Tidak

Keterangan:Tidak Ada

Merokok ya Tidak

Keterangan: Tidak Ada

Obat ya Tidak

keterangan Tidak Ada

Olahraga ya Ya

keterangan… . Klien mengatakan sering jalan pagi


OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

S :37.30C N: 120x/menit T: 117/78 mmHg RR:20x/menit

Kesadaran Compos Mentis

2. Sistem Pernafasan

a. RR:20X/menit

b. Keluhan: Normal

Batuk tidak produktif

Sekret:Tidak
Dikaji Konstitensi:Tidak dikaji

Warna:Tidak
Dikaji Bau : Tidak Dikaji

c. Penggunaan otot bantu nafas:

Tidak Dikaji

d. Pernafasan cuping hidung : Tidak


e. Irama nafas : teratur Masalah Keperawatan:
f. Friction Rub: Tidak Dikaji Tidak Ada Masalah
g. Pola Nafas: Tidak dikaji
h. Suara Nafas: Vesikuler
i. Alat Bantu Nafas : Tidak ada
j. Penggunaan wsd : Tidak ada
k. Trakeostomi:tidak ada
l. Lain lain: Tidak Dikaji
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD:117/78 mmHg
Masalah Keperawatan
b. N: 120x/menit
Tidak ada masalah
c. HR: 120
d. Keluhan Nyeri: tidak ada
- P : Tidak Dikaji
- Q: Tidak Dikaji
- R:Tidak Dikaji
- S:Tidak Dikaji
- T:Tidak Dikaji
e. Irama Jantung : Reguler
f. Suara Jantung : Normal
g. Ictus kordis:Tidak Dikaji
h. Capilarry reffil time:2 detik
i. Akral:Hangat
j. Sirkulasi Perifer:Tidak Dikaji
k. JVP:Tidak dikaji
l. CVP:tidak dikaji
m. CVR:Tidak dikaji
n. EGC dan Interprestasi:Tidak Dikaji

4. Sistem Persyarafan
a. GCS: E= 4 V=5 M=6 Masalah Keperawatan:
Gangguan Pola Tidur
b. Refleks Fisiologis:Tidak Dikaji
c. Refleks Patologis:Tidak Dikaji
d. Keluhan nyeri kepala:Tidak Ada
 P:tidak ada
 Q:tidak ada
 R:tidak ada
 S:tidak ada
 T:tidak ada
e. Pemeriksaan Saraf Kranial
NI Normal Keterangan Tidak Dikaji
N2 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N3 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N4 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N5 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N6 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N7 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N8 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N9 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N10 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N11 Normal Keterangan Tidak Dikaji
N12 Normal Keterangan Tidak Dikaji

f. Pupil:Isokor
g. Sclera :Aniktereus
h. Konmjugtiva: Ananemis
i.
Istirahat: 8 Jam/hari Gangguan Tidur: Tidak Ada

j. IVD:tidak dikaji
k. EVD:tidak dikaji
l. ICP:tidak dikaji
m. Lain-lain:tidak dikaji
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genetalia: Bersih
Masalah Keperawatan
b. Sekret:Tidak
c. Ulkus:tidak Tidak ada masalah
d. Kebersihan meatus Uretra:bersih
e. Keluhan Kencing:tidak
f. Kemepuan berkemih: alat bantu kateter
g. Produksi urine: 200 ml/6jam
b. Kandung Kemih: Normal
c. Nyeri Tekan:Tidak
d. Intake Cairan: oral : 1200cc/hari
e. Balance cairan:tidak dikaji
f. Lain lain: tidak dikaji
6. Sistem Pencernaan
a. TB: 155 BB:55
b. IMT: 22,8 Interprestasi:Normal
c. LILA:Tidak dikaji
d. Mulut:bersih
e. Membran Mukosa:lembab
f. Tenggorokan:Tidak nyeri
g. Abdomen Normal
h. Nyeri Tekan: ya
i. Luka Operasi:Tidak ada
- P:Tidak ada
- Q:Tidak ada
- R: Tidak ada
- S:Tidak ada
- T:Tidak ada
j. Bising Usus:Tidak dikaji
k. BAB:Tidak dikaji
l. Konsistensi:Tidak dikaji
m. Diet:Lunak
n. Diet Khusus:Tidak dikaji
o. Nafsu Makan:Tidak dikaji
p. Porsi makan:Habis
q. Lain-lain:Tidak dikaji

7. Sistem penglihatan

Masalah Keperawatan

Tidak ada masalah


a. Pengkajian segmen anterior dan
posterior:

OD OS

Tidak Dikaji Tidak Dikaji

Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluahan Nyeri:Tidak dikaji


c. Luka Operasi:Tidak Dikaji

d. Pemeriksaan penunjang lainnya: Tidak dikaji

e. Lain-lain:Tidak dikaji

8. Sistem Pendengaran

a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah

OD OS

Tidak Dikaji Tidak Dikaji

Aurcicula

MAE

Membran

Tymhani

Rinne

Weber

Swabach
b. Tes Audiometri: Tidak Dikaji

c. Keluhan Nyeri: taidak ada


d. Luka Operasi: Tidak Dikaji
e. Alat Bantu Dengar: Tidak Ada
f. Lain-lain:Tidak dikaji
9. Sistem Muskuloskeletal
a. Pergerakan Sendi: terbatas Masalah Keperawatan :
b. Kekuatan otot Gangguan Mobilitas Fisik
5 5
1 5
c. Kelainan Ekstermitas :Tidak ada
d. Kelainan tulang belakang: Tidak ada
e. Fraktur: CF Femur Dextra 1/3 Tengah
f. Traksi :Tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips:
h. Keluhan nyeri:
P : Jika bergerak
Q : Rasanya seperti cenat-cenut
R : Pada paha sebelah kanan
S : Skala nyeri 2
T : Saat bergerak, nyeri hilang timbul
i. Sirkulasi perifer:Tidak dikaji
j. Kompartemen syndrom:Tiidak ada
k. Kulit:Tidak Dikaji
l. Turgor: Baik
m. Luka Operasi: Ada
Tanggal Operasi : 9 Juni 2019
Lokasi : Femur Dextra
n. Drain:Tidak Ada
o. ROM: Terbatas
p. POD:Tidak Dikaji
q. Cardinal sign:Tidak dikaji
r. Lain-lain :Tidak dikaji.

10. Sistem Integumen


a. Penilaian Resiko Dekubitus

ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN NILA


DINILAI I
1 2 3 4
PERSEPSI- TERBATS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 3
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABA TERUS SANGAT KADANG- JARANG 4
N MENERUS LEMBAB KADANG BASAH BASAH
BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG LEBIH 2
KADANG JLAN SERING
JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATA
SAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINA ADEKUAT SANGAT 3
BURUK N TIDAK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN BERMASALAH POTENSIAL TIDAK 2
DAN BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN MASALAH
TOTAL NILAI 16

b. Warna:Tidak ada
c. Pitting edema:Tidak ada
d. Eksoriasi:Tidak
Masalah Keperawatan
e. Psoriasi:Tidak
Tidak ada masalah
f. Urtikaria:Tidak
g. Pruritus:Tidak
h. Lain-lain:tidak
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening:tidak
Masalah Keperawatan
c. Hipoglikrmia:Tidak
d. Hiperglikemia:Tidak Tidak ada masalah
e. Kondisi kaki DM:Tidak
f. ABI:Tidak
g. Lain-lain:Tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya: Klien mengatakan ia menerima dengan


menerima dengan ikhlas tentang penyakit yang telah diberikan kepada ia.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : gelisah
c. Reaksi saat interaksi:Kooperatif Masalah Keperawatan

d. Ganggguan Konsep diri:Tidak Ada Tidak Ada


e. Lain-lain: klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang kerumah, karena merasa
kurang nyaman berada di rumah sakit.

PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Kebersihan Diri: klien mengatakan setiap hari hanya di seka-seka dibantu oleh
suaminya
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan Masalah Keperawatan
- Mandi:Dibantu Seluruhnya
Tidak ada masalah
- Ganti Pakaian:Dibantu Seluruhnya
- Keramas:Dibantu Seluruhnya
- Sikat gigi:Dibantu sebagian
- Memotong Kuku:Dibantu sebagian
- Berhias:Dibantu Sebgian
- Makan:Dibantu sebagian
PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan Beribadah: sebelum dan sesudah sakit selalu beribadah


b. Bantuan yang diperlukan klien dalam beribadah:Tidak dikaji
Masalah Keperawatan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada masalah
1. Pemeriksaaan Laboratorium
2. Photo Thorax
3. Rontgen

TERAPI:

1. Injeksi Ketorolac 1 ampul


2. NaCl 0,9% 500ml/24jam, 7tpm
3. Injeksi Ranitidin 1 ampul
4. Tutofusin ops 500 cc

DATA TAMBAHAN LAINNYA

1. Na/K/Cl : 137/3,1/101
2. BUN/SK : 12/0,52
3. Alb : 3,4
4. GDA : 118
5. HLB/L/PCT : 12,1/14.540/297
6. APTT/PTT : 29/1024

Surabaya, 10 Juni 2019

Merry Noviyanti
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah


keperawatan
10 Juni 2019 DS : Kerusakan Gangguan Mobilitas
- Nyeri saat neuromuskuler Fisik
bergerak
- merasa cemas saat
Gangguan fungsi
bergerak
organ distal
DO :
- Rentang gerak
(ROM) Gangguan

menurun Mobilitas Fisik

- Gerakan
terbatas
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 10 Juni 2019

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d gangguan neuromuskular, nyeri d.d rantang


gerak (ROM) menurun
ASKEP DENGAN MASALAH GANGGUAN MOBILITAS FISIK

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Par


Keperawatan dan af
Kriteria
Hasil
1. Gangguan Mobilitas Tujuan : Dukungan 1  Identifikasi S : Klien
setelah
Fisik b.d Mobilisasi 1 adanya mengatakan
dilakukan
gangguan tindakan (I.05173) / nyeri atau nyeri saat
keperawat
neuromuskular, Observasi: j keluhan bergerak
an selama
nyeri d.d rantang ...x24jam  Identifik u fisik dantidak
diharapka
gerak (ROM) asi n lainnya cemas lagi
n
menurun kemampu adanya i  Identifikasi O : Klien
an
nyeri / toleransi sudah dapat
mobilitas
fisik atau 2 fisik duduk
meningkat
keluhan 0 melakukan sendiri
.
Mobilitas fisik 1 pergerakan ditempat
Fisik lainnya 9  Monitor tidur (tanpa
(L.050  Identifik / kondisi dibantu)
42) asi j umum A : Masalah
 Pergeraka toleransi a selama Teratsi
n fisik m melakukan P : Intervensi
ekstremita melakuk mobilisasi dihentikan
s an 1  Fasilitasi
meningka pergerak 3 aktivitas
t (5) an . mobilisasi
 Rentang  Monitor 0 dengan alat
Gerak kondisi 0 bantu (mis.
(ROM) umum Panggar
meningka selama tempat
t (5) melakuk tidur)
 Nyeri, an  Fasilitasi
menurun mobilisa melakukan
(5) si pergerakan
 Kecemasa Terapeutik :  Libatkan
n,  Fasilitasi keluarga
menurun aktivitas untuk
(5) mobilisa membantu
 Gerakan si dengan pasien
terbatas, alat dalam
menurun bantu meningkatk
(5) (mis. an
Panggar pergerakan
tempat  Jelaskan
tidur) tujuan dan
 Fasilitasi prosedur
melakuk mobilisasi
an  Anjurkan
pergerak melakukan
an mobilisasi
 Libatkan dini
keluarga  Ajarkan
untuk mobilisasi
membant sederhana
u pasien yang harus
dalam dilakukan
meningk (mis.
atkan Duduk
pergerak ditempat
an tidur)
Edukasi :
 Jelaskan
tujuan
dan
prosedur
mobilisa
si
 Anjurkan
melakuk
an
mobilisa
si dini
 Ajarkan
mobilisa
si
sederhan
a yang
harus
dilakuka
n (mis.
Duduk
ditempat
tidur)