I. Berangkat dari : Kec.

Pasemah Air Keruh

Ke : Tebing Tinggi
Pada Tanggal :
Kepala SMPN 4 Pasemah Air Keruh

BUSTOMI, S.Pd., M.Pd

NIP. 19680317 199203 1 009
II. Tiba di : ..................................................... Berangkat dari : Pasemah Air Keruh
Ke : Ke : Tebing Tinggi
..................................................... Pada Tanggal :
Pada Tanggal : …………………………………. Kepala :
Kepala : ………………………………….

(
…………………………….......)
(……………………………….) NIP.
NIP. ………………………….....
…………………………

III. Tiba di : Berangkat dari

...................................................... :
Ke : Ke
..................................................... :
Pada Tanggal : …………………………………. Pada Tanggal
Kepala : :
..................................................... Kepala
:

(
……………………………….) (
NIP. …………………...........… …………………………….......)
NIP.
………………………….....
IV. Tiba di : Berangkat dari
...................................................... :
Ke : Ke
...................................................... :
Pada Tanggal : Pada Tanggal
...................................................... :
Kepala : Kepala
...................................................... :

( ……………………………….) (
NIP. …………....……………… …………………........………….)
NIP.
……………………......……

V. Tiba di Kembali di ( Tempat Duduk ) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas Perintah dan
 Semata-mata untuk Kepentingan Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala SMPN 4 Pasemah Air Keruh

BUSTOMI, S.Pd., M.Pd

NIP. 19680317 199203 1 009
VII. Perhatian
Pejabat yang Berwenang memberikan SPPD Pegawai yang Melakukan perjalanan Dinas,para Pejabat mengesahkan
Tanggal berangkat serta Tiba serta Bendaharawan Bertanggung Jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya. ( Angka 8 Lampiran Surat Edaran Mentri
Keuangan Tanggal 30 April 1974 No. B. 296/MK/ 1/1974

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Alamat : Merambung Jaya Kec. Pasemah Air Keruh Kab. Empat Lawang Prov. Sumatera Selatan Kode Pos : 31595

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/041/SMPN.4/PAK/2019

DASAR : 420/461/O/DIKBUD/2019
Undangan Pelaksanaan MGMP SMP
Bahasa Inggris

/72/D/DIKBUD/2018
Pelaksanaan Seleksi OSN SMP Tingkat Kabupaten Tah
Kepala SMP Negeri 4 Pasemah Air Keruh

MEMERINTAHKAN

KEPADA :Nama : MOHAMMAD SUPRIANTO, S.Pd

NIP : 19911105 201903 1 009
Jabatan : Guru
Instansi : SMP Negeri 4 Pasemah Air Keruh

PENGIKUT :

UNTUK : MGMP
TUJUAN : SMP Negeri 2 Tebing Tinggi
LAMA PERJALANAN : 1 (Satu) hari
TERHITUNG TANGGAL : Kamis, 3 Oktober 2019

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Merambung Jaya

Tanggal : 2 Oktober 2019
Kepala SMP Negeri 4 Pasemah Air Keruh
Kab. Empat Lawang

BUSTOMI, S.Pd., M.Pd

Penata Tk 1
NIP. 19680317 199203 1 009