ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

Y DENGAN Dx STROKE
NON HEMORAGIK

Disusun Oleh:

Kelompok 1

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO

PARAKAN

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.Y DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIK

AKADEMI KEPERAWATAN NGESTI WALUYO

PARAKAN

2019

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA UMUM PASIEN MASUK

Cara Masuk Pasien : IGD

Pengantar Pasien : Keluarga

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Y
Umur : pada umumnya resiko terjadinya
Diagnosa Medis : Stroke non hemoragik
II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Pesien mengatkan memiliki riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami
penyakitseperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.
c. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi obat antibiotik amoxilin
d. Riwayat Penggunaan Obat-Obatan
Amlodipin
Amlodipin merupakan obat penurun hipertensi karena pasien sudah
mengalami hipertensisejak 3 tahun yang lalu.
 f. Riwayat Merokok
merokok dapat menyebabkan stroke karena kecepatan aliran darah
melalui pembuluh darah ke otak mengalami perubahan selama dan
segera setelah merokok.
g. Riwayat Transfusi Darah
Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan tranfusi darah.
h. Tindakan atau Program Terapi yang Sudah Diberikan
Ranitidine 2x25 mg
Ondansentron 2x4 mg
Amlodipin 1x10 mg
Neulin 2x1 gram

III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien stroke status kesehatannya akan berubah dan manajemen
kesehatannya di tentukan olah tim medis yang mengelola pasien
tersebut. Perilaku keprawatannya juga berubah termasuk
penanganannya, terapi medis dan tindakan lanjutnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit & saat sakit
A. IMT = BB/(TB)2
BBI = ( TB – 100 ) – 10% ( TB – 100 )
BBN = BBI + 10% BBI
B. pemeriksaan lab hematologi : Aca IgG, Aca Ig M, Adiponectin,
Apo A1, Apo B, Kolesterol, Fibrinogen, Glukosa puasa, HDL
Kolesterol, Homosistein, HS CRP, INSULIN, LDL, Lp A, SD
LDL, SAT, TAT, Trigliserid
C. kedua mata tidak anemis, tidak konjungtivitis, kulit elastis
D. pasien makan seperti biasa 3x sehari
Saat sakit
A. IMT = BB/(TB)2
 BBI = ( TB – 100 ) – 10% ( TB – 100 )
BBN = BBI + 10% BBI
B.pemeriksaan lab hematologi : Hb, Aca IgG, Aca Ig M,
Adiponectin, Apo A1, Apo B, Kolesterol, Fibrinogen, Glukosa
puasa, HDL Kolesterol, Homosistein, HS CRP, INSULIN, LDL,
Lp A, SD LDL, SAT, TAT, Trigliserid
C.otorea, rhinorea, jejas di belakang leher, pupil isokor,
D.Pasien mendapatkan diit bubur cair
3. Pola Eliminasi
Pasien stroke mengalami defekasi dan eliminasi yang terganggu karena
penurunan fungsi motorik terganggu
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien stroke mengalami ketergantungan total 6 fungsi, tidak bias
melakukan aktivitas apapun

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau

BAK), berpindah, kekamar kecil mandi dan berpakaian

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi

tersebut

C Kemandirian, dalam semua hal, kecuali mandi dan satu

tambahan

D Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan berpakaian

dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,

dan kekamar mandi kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
kekamar kecil, berpindah, dan satu fungsi lainnya.

G Ketergantungan pada enam fungsi

Lain-lain Tergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak

dapat diklasikasikan sebagai C, D, E atau F

FORM INDEKS KATS PENGKAJIAN TINGKAT

KETERGANTUNGAN SEHARI-HARI
Kesimpulan Ketergantungan:
G (Ketergantungan pada enam fungsi)

3. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien yang mengalami stroke bisa mempengaruhi pola tidur dan
kualitas maupun kuantitas tidur itu sendiri
4. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Pasien stroke mengalami gangguan seperti bingung dengan
menyebutkan tempat dan tanggal
5. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Pasien stroke dapat mempengaruhi persepsi kemampuan diri yang
menurun seperti citra diri, harga diri, identitas diri, ideal diri dan
gambaran diri akibat penurunan kesadaran yang dialami.
Paisen mengalami kebingungan ketika menyebutkan tempat dan
tanggal
6. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien kemugkinan akan mengalami gangguan pada pola seksulitas
dan reproduksi
7. Pola Peran dan Hubungan
Pasien dengan stroke mengalami kendala dengan mengungkapan peran
dan hubungan karena mengalami kebingungan
8. Pola Management Koping Stres
Pasien dengan stroke dapat mempengaruhi cara management stress dan
tidak mampu mengandalikan atau mengatasi
9. Pola Nilai dan Kepercayaan
Terjadinya stroke dapat mengganggu ibadah pasien, tetapi tidak
merubah nilai dan kepercayaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Lemah
Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Delirium
Kuantitatif : E = 4, M= 3, V= 3 Total Nilai : 10
Tanda Vital
a. Tekanan Darah :150/100 mmHg
b. Suhu : 36,8oC
c. Respiration Rate(RR) : 20 x/menit
d. Nadi : 68 X/menit
 Pengkajian Head To Toe

a. Kepala

pada pasien dengan diagnosa stroke biasanya tidak ada masalah dengan
kepala, hanya dibagian tertentu seperti diwajah dan mata

b.Wajah

Inspeksi : bibir tampak merot kesebelah kanan

c. Mata

Inspeksi : Pupil isokor

Biasanya klien yang terkena stroke dapat kehilangan setengah lapang

penglihatan,tidak menyadari orang atau obyek ditempat
kehilangan,penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan
menilai jarak

f. Leher

pada pasien stroke biasanya kaku kuduk jarang terjadi

g. Dada

pada pernafasan kadang didapat suara terdengar ronchi, wheezing

ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat
perubahan refleks batuk dan menelan

i. Genetalia

kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

j. Ekstramitas

sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

Skala Nilai Keterangan

Normal 5/5 Mampu menggerakkan

persendian lingkup
gerak penuh, mampu
menahan gerak
gravitasi, mampu
menahan dengan tahan
penuh

Baik 4/5 Mampu menggerakkan

persendian dengan gaya
gravitasi , mampu
menahan dengan gaya
tahanan sedang

Sedang 3/5 Hanya mampu menahan

gaya gravitasi

Buruk 2/5 Tidak mampu menahan

gaya gravitasi

Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat di

palpasi tanpa gerakan
persendian

Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT scan

Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke

permukaan otak

Kesan : infark hemisfer dextra DAN

2. EKG

Didapatkan atrial fibrilasi, MCI (Myocard Infark) cukup tinggi

Kesan : sinus ritme

TERAPI OBAT

Tan Nama Golongan Dosis Dosis Cara Efek Ru T

ggal Obat Umu Pasien kerja Sampin te T
/ m g D
jam

Ranitidin Antasida 25 2x25 Menuru Sembeli

dan ulkus, mg-50 mg nkan t, diare,
IV
Antibusa mg produks pusing
i asam
lambun
g.

Ondance
Antiemeti 25-50 Menceg Bengka
ntron 2x4 mg
k mg ah da k di IV
mengob tangan,
 ati mual nyeri
muntah dada

Amlodip Calcium- 5-10

in channel mg Mengat Diare,k
1x10 IV
blocker asi eringat
mg
hiperte berlebih
nsi dan an,nyeri
angina diperut
pectoris

IV
Vitamin Insomni
Neulin 500- 1x1 mg
saraf Untuk a,diare,
1000
mempe pusing
mg
rbaiki
daya
ingat
dan
kemam
puan
otak

ANALISA DATA

Data Fokus Problem Etiologi

Ds : pasien mengatakan kaki Hambatan mobilitas Neuromuskular

dan tangan sebelah kiri tidak fisik
bisa di gerakan.

Do : bibir tampak merot ke

sebelah kanan
Ds : pasien mengatakan Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
tidak bisa menelan nutrisi makan
Do : pemberian diet cair
3x400 ml

Ds : keluarga pasien Defisiensi Kurang sumber

mengatakan pasien tidak pengetahuan. pengetahuan.
pernah rajin kontrol untuk
cek kesehatan, tidak pernah
olahraga dan suka
mengkonsumsi gorengan
setiap hari.
Do : -
Ds : - Perfusi jaringan otak Aliran darah ke otak
Do : Kes : Delirium GCS: 10 terhambat
pasien mengalami disatria
TTV

TD : 150/100 mmhg

N : 68x/ menit

S : 36,8

RR : 20x/ menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tangga No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

l/Jam Dp
10-10- 1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
2018/ neuromuskular
09:00
WIB
10-10- 2 Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan tidak
2018/ kemampuan makan
09:00
WIB
10-10- 3 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
2018/ kurangnya sumber pengetahuan
09:00
WIB
10-10- 4 Gangguan perfusi jaringan otak tidak berhubungan
2019/ aliran darah keotak terhambat
09:00
WIB
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tangga No Tujuan dan Intervensi Rasional TTD
l/Jam .D Kriteria Hasil
p
10-10- 1 Setelah 1. Ajarkan klien 1. Mengajark
2018 dilakukan tentang an klien
tindakan mobilisasi dan tentang dan
10.00 keperawatan pantau penggu pantau pen
selama 2X24 naan ggunaan al
jam masalah alat bantu at bantu m
keperawatan mobilitas. obilitas kli
1. Menunjukka 2. Ajarkan dan enlebih
n bantu klien mudah.
penggunaan dalam proses 2. Membantu
alat bantu se perpindahan. klien
cara benar d 3. Berikan pengu dalam
engan penga atan positif sel proses perp
wasan ama beraktivit indahan
2. Pergerakan as. akan memb
target sendii 4. Dukung antu
dapat teknik latihan klien latiha
ditingkatkan ROM ndengan
5. Kolaborasi cara
dengan tersebut.
fisioterapi 3. Pemberian
tentang penguatan
mobilisasi positif
klien selamaakti
vitas akan
mem-bantu
klien
semangatd
 alam
latihan.
4. Memperce
pat klien
dalam
mobilisasi
danmengke
ndorkan
otot-otot
5. Mengetahu
i
perkembng
an
mobilisasi
klien

10-10- 2 Setelah 1. tentukan 1. untuk

2018 dilakukan status gizi menget
tindakan pasien dan ahui
10.00 keperawatan kemampu perkem
selama 2x24 jam an (pasien) bangan
diharapkan untuk status
ketidakseimbang memenuhi gizi
an nutrisi dapat kebutuhan pasien
terpenuhi gizi 2. untuk
dengan kriteria 2. atur diet memen
hasil : yang uhi
diperlukan kebutu
1.dapat
pasien han
mengenali rasa
2.asupan nutrisi 3. edukasi nutrisi
tercukupi keluarga pasien
tentang 3. membe
manfaat rikan
nutrisi informa
4. kolaborasi si pada
dengan keluarg
ahli gizi a
untuk tentang
menentuk penting
an jumlah nya
kalori dan pemenu
nutrisi han
yang nutrisi
dibutuhka yang
n pasien dibutuh
kan
pasien
4. memba
ntu
pasien
untuk
mencuk
upi
kebutu
han
nutrisi
dengan
diet
yang
tepat
10-10- 3 Setelah 1. Kaji 1. untuk
2018 dilakukan tingkat mengetahui
tindakan pengetahu seberapa
keperawatan an pasien pengetahuan
selama 2x24 jam tentang pasien tentang
masalah kurang penyakit penyakitnya
pengetahuan 2. Jelaskan
2. supaya
teratasi dengan tentang
pasien
kriteria hasil : proses
mengerti
penyakit
1. Pasien penyebab dari
(tanda dan
lebih tau penyakitnya
gejala),
tentang
identifikas 3. agar pasien
penyakit
i mengerti
nya
kemungki pengobatan
2. Pasien
nan yang dilakukan
bisa
penyebab.
menerap 4. Mencegah
Jelaskan
kan keparahan
kondisi
informas penyakit
tentang
i yang
klien 5. menambah
telah
3. Jelaskan pengetahuan
diberikan
tentang tentang
program informasi SNH
pengobatan
dan alternatif
pengobantan
4. Diskusikan
perubahan
gaya hidup
yang mungkin
digunakan
 untuk mence
gah
komplikasi
5. Eksplorasi
kemungki
nan
sumber
yang bisa
digunakan
/
mendukun
g

10-10- 4 Setelah 1. Pantau 1. Peningkata

2018 dilakukan TTV n tekanan
tindakan setiap jam darah
keperawatan dan pantau sistemik
selama 2x24 jam hasilnya yang
gangguan 2. Kaji diikuti
perfusi jaringan motorik dengan
dapat teratasi terhadap penurunan
dengan kriteria perintah tekanan
hasil: sederhana darah
3. Pantau diastolik
1. mampu
status merupakan
mempertahanka
neurologis tanda
n tingkat
secara peningkata
kesadaran
teratur n TIK.
2. fungsi sensori 4. Dorong Napas tidak
dan motorik latihan teratur
membaik kaki menunjukk
aktif/pasif an adanya
5. Kolaboras peningkata
i n TIK
pemberian 2. Mampu
obat sesuai mengetahui
indikasi tingkat
respon
motorik
pasien
3. Mencegah/
menurunka
n
atelektasis
4. Menurunka
n statis
vena
5. Menurunka
n resiko
terjadinya
komplikasi