BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bintang, Aceh Tengah

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 29 Oktober 2019 (13.52 wib)

Tanggal Keluar : 31 Oktober 2019

II. Anamnesa

HPHT : 22/01/2019

TTP : 29/10/2019

G2P1A0

Pasien seorang wanita usia 30 Tahun, G2P1A0, hamil 40 minggu 5

hari bekerja sebagai ibu rumah tangga masuk rumah sakit dengan keluhan

nyeri kepala sejak 6 jam SMRS. Nyeri kepala awalnya dirasakan ringan

dan semakin membera. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dan tidak

membaik ketika pasien beristirahat. Pasien memeriksakan kehamilan pada

17
 18

salah satu dokter ahli kandungan dengan tekanan darah 170/110 mmHg.

Dokter menganjurkan pasien untuk masuk kerumah sakit.

Pasien juga mengatakan mulai merasakan mules sejak 2 jam SMRS. Mules

dirasakan lebih kurang 1-2 kali dalam 10 menit. kluhan ini disertai dengan

keluarnya sedikit flek dan lendir namun tidak disertai darah. Pasien

mengaku 2 kali memeriksa kandungannya selama kehamilan dan tekanan

darah pada pemeriksaan pertama 120/80 mmHg. Pasein juga terkadang

mengeluhkan nyeri perut vbagian bawah yang hilang timbul. Pasien tidak

mengeluhkan mual muntah, pandangan kabur, kejang dan bengkak pada

kaki. Pada kehamilan anak pertama pasien juga didiagnosis darah tinggi

dengan tekanan darah 160/100mmHg.

III. Anamnesa Tambahan

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi dalam kehamilan sebelumnya dengan tekanan darah

160/100mmHg. Riwayat penyakit lainnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien diagnosis penyakit hipertensi, dan diabetes melitus.

Riwayat Penggunaan Obat

Pasien mulai mengkonsumsi obat darah tinggi setelah melahirkan anak

pertama. nmun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat. Pasien lupa nama

obat darah tinggi yang dikonsumsinya.

 19

IV. Riwayat Obstetric

Menarch : usia 14 tahun, siklus 28 hari, lama 5-7 hari,

Pernikahan : 1 kali, usia 19 tahun

Persalinan : 1. Perempuan, BBL 3200 gram, PPN di bidan.

KB : Awalnya pasien menggunakan KB suntik 3 bulan

selama 1, 5 tahun secara teratur, dan pasien beralih ke

KB pil namun pasien tidak rutin mengkonsumsinya.

V. Status Present

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign

Tekanan Darah : 170/ 110 mmHg

Nadi : 90 kali/ menit

Pernafasan : 22 kali/ menit

Suhu : 36, 7 o C

VI. Status Generalisata

Kepala : normosefali

Mata : anemis (-/-) ikterik (-/-) mata cekung (-/-)

Telinga : kelainan bentuk (-)

Hidung : deviasi septum (-)

Tenggorokan : tonsilofaring hiperemis (-)

Leher : TVJ normal, pembesaran KGB (-)

 20

Thorax : pergerakan dinding dada simetris,

ves (+/+) Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen : besar sesuai usia kehamilan, peristaltic (+)

Ekstremitas : edema (+) akral dingin (-)

VII. Status Obstetri

Pemeriksaan pukul 14.00 wib

1. Pemeriksaan Luar

His : (+) 3 x 10’ (20-30”)

DJJ : 145 x/i

Leopold I/ TFU/ LP : 31/100 cm

Leopold II/letak Punggung : kanan

Leopold III/bagian Terbawah : Kepala

Leopold IV/kepala Masuk PAP : 4/5

Kesan Anak : Tunggal

TBJ : 3000 gram

2. Pemeriksaan Dalam

Pembukaan : 2 cm

Porsio : Tebal

Bagian Terdepan : Kepala

UUK : lateral kanan

Ketuban : Utuh

Penurunan Kepala : Hodge I-II

Pelepasan : Ketuban (+), Fluxus (+), Lendir (+)

 21

Kesan Panggul : Cukup

Diagnosa :G2P1A0 Aterm persalinan kala 1 laten + Preekslampsia

Tatalakasana : IVFD RL 20 tpm

Pantau kemajuan persalinan

Pemeriksaan pukul 18.00 wib

3. Pemeriksaan Luar

His : (+) 3 x 10’ (20-30”)

DJJ : 145 x/i

VIII. Pemeriksaan penunjang

1. USG : (+)

2. Darah Rutin

a. HB : 13,8 gr/ dL

b. RBC : 4, 70 106/ uL

c. MCV : 85,5 fL

d. MCH : 29,4 pg

e. MCHC : 34,3 gr/ dL

f. HCT : 40,2 %
g. WBC : 13,63 103 /uL
h. PLT : 195 103/ uL
3. Golongan darah :O
4. Protein urin : (+++) positif 3
 22

IX. Diagnosa

G3P2 + 40-41 minggu + Preeklampsia Berat + susp. IUGR

X. Tatalaksana

Persalinan pervaginam

 Pukul 09.20 WIB lahir bayi laki-laki, BBL 1800 gram.

 Pukul 09.30 Bayi tidak menangis, AS : 3 dibawa ke NICU

 Dilakukan injeksi oxytocin 10 IU di lateral paha.

 Lakukan masase pada fundus uteri dan dilakukan manual plasenta

 Pukul 09.40 WIB lahir plasenta

 Tidak ada laserasi jalan lahir dan tidak dijumpai ruptur perineum

Pemantauan Persalinan

Pukul TD N TFU Kontraksi

09.25 163/101 76 x/ 2 jari bawah pusat Baik

09.40 161/98 82 x/ 2 jari bawah pusat Baik

09.55 165/ 100 80 x/ 2 jari bawah pusat Baik

XI. Follow Up

Tanggal 11 April 2018, Jam 06.00

S/ nyeri perut (-), nyeri kepala (-), mual muntah (-),

pandangan kabur (-)

 23

O/ KU : baik RR : 20 x/i

TD : 130/90 mmHg T : 36,7 o C

N : 82 x/i

St. Generalisata :

Dalam Batas Normal

St. obstetric:

ASI (-), TFU 2 jari dibawah umbilicus,

A/ H1, Post Partum + PEB =IUGR

P/ Cefadroxil 2 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Myotonic 3 x 1

PBJ