Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PEMUTAKHIRAN

REPUBLIK INDONESIA
DATA TERPADU RUMAH TANGGA
PEMERINTAH
KEMENTERIAN SOSIAL KOTA SURABAYA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN I. PENGENALAN TEMPAT
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur
1. Tanggal pencacahan : 1. Provinsi 6. Alamat
1 2
2. Nama pencacah : ( ......................................... )
.....………...................... Kode Tanda Tangan Pencacah
Tanggal Bulan Tahun 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1))
3. Tanggal pemeriksaan : Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur

4. Nama pemeriksa : ( .......................................... ) 3. Kecamatan 8. Nama KRT


.....………...................... Kode Tanda Tangan Pemeriksa
5. Hasil pencacahan rumah tangga: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
1. Selesai dicacah dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
2. Rumah tangga tidak ditemukan
3. Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada ( ......................................) 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga
4. Bagian dari rumah tangga di dokumen PBDT2015.FKP Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM III. KETERANGAN PERUMAHAN


1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:. a.
yang ditempati: 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h. .
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i. 4. Lainnya
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. 2. Milik orang lain
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j. 2. Luas lantai ……… m2
c. AC 1. Ya 2. Tidak c.
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k. 3. Jenis lantai terluas: 01.Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. 02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l.
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e. 03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f. 4a. Jenis dinding terluas: 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n.
2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman bambu 7. Lainnya a.
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g. o. Kapal 1. Ya o. 5. Batang kayu
2. Tidak kawat
10 gram emas)
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.

a. Lahan 1. Ya, ..................... m2 2. Tidak a. / 5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b.
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): 04. Genteng tanah liat 08. Bambu
a. d. Babi d.
a. Sapi b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Kerbau b. e. Kambing/Domba e.
6. Jumlah kamar tidur: ……… kamar
c. Kuda c.
7. Sumber air minum: 2 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2. Tidak (R.6) 02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan: 04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut: 8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a.
1. Ya 2. Tidak
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan
1. 450 watt 3. 1.300 watt
b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 5. > 2.200 watt
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. b.
3. Ya 4. Tidak b. 2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
Bantuan Siswa Miskin (BSM)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 10. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
1. Ya 2. Tidak c. h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. .
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i. 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada (R.12)

b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk


Badan Perencanaan Pembangunan Kota Surabaya 2. Plengsengan 4. Tidak pakai
Jl. Pacar No. 8 12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
Website : bappeko.surabaya.go.id
Email : kesrabappeko@gmail.com Website : 2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
Email : bappeko.surabaya
kesrabappeko@gmail.com * Coret yang tidak sesuai
III. KETERANGAN PERUMAHAN V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

13. Nilai PBB dalam setahun yang dibayarkan 6. Kepemilikan telepon seluler/Hp 1. Ya 2. Tidak
14. Biaya retribusi sampah yang dikeluarkan dalam
1 (satu) bulan
7. Jumlah HP 1. Tidak punya 2. 1 3. >1
15. Biaya yang dikeluarkan dalam 1 (satu) bulan
untuk keperluan air minum/PDAM
8. Jumlah Nomor HP aktif 1. Tidak punya 2. 1 3. >1
16. Biaya listrik yang dikeluarkan dalam 1 (satu)
bulan
17. Biaya yang dikeluarkan dalam 1 (satu) bulan 9. Jumlah TV layar datar minimal 30” 1. Tidak punya 2. 1 3. >1
untuk keperluan memasak (gas/elpiji)
1. Ya 2. Tidak
18. Apakah rumah saudara pernah mendapatkan 10. Jika memiliki telepon seluler dipergunakan
1. Ya 2. Tidak
program perbaikan rumah dari Pemerintah Kota untuk keperluan usaha

19. Status Kepemilikan Listrik 1. Pelanggan PLN 2. Bukan pelanggan PLN


11. Kepemilikan tablet 1. Ya 2. Tidak

20. Nomor ID pelanggan Listrik (Jika pelanggan


PLN Nomor pelanggan harus diisi) 12. Cara memeproleh sambungan layanan 1. Langganan/Pasca bayar 2. Prabayar
21. Jika ”bukan pelanggan PLN” (Nomor Pelanggan
1. Listrik Non PLN 2. Tidak memiliki listrik 1. ˂ 3 kali 2. > 3 kali
tidak boeh diisi) 13. Jika prabayar berapa kali isi pulsa dalam 1
minggu

14. Apakah pernah mengunjungi Warnet/BLC 1. Ya 2. Tidak

15. Jika pernah mengunjungi Warnet/BLC berapa 1. 1-2 kali 2. 3-4 kali 3. >4kali
kali dalam seminggu
16. Cara memperoleh aset (TV, kulkas, sepeda, 1. Kredit 2. Cash
sepdea motor, perahu motor, mobil, sepeda
motor)
17. Apakah aset tersebut dimanfaatkan untuk
usaha atau dipakai sendiri 1. Ya 2. Tidak
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI_ ANGGOTA RUMAH TANGGA
JIKA Tercantum Kepemilikan UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS
kartu UNTUK Penyakit
Status KOL (8) = dalam WANITA USIA kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
Hubungan Nomor Hubungan Jenis
perkawinan 2 atau 3 , identitas Jenis Lapangan
Kartu 10-49 TAHUN menahun Partisipasi Jenjang dan Kelas
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA dengan urut dengan kelamin cacat sekolah Bekerja/membantu usaha dari Status
Keluarga 1. Tidak memiliki dan KOL (8) = 2 jenis tertinggi
No. kepala keluarga kepala Kepe- Ijazah bekerja selama pekerjaan kedudukan
Umur (KK) di 2. Akta Kelahiran pendidikan yang dalam
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK rumah keluarga milikan tertinggi seminggu yang lalu utama
1. Laki- (Tahun) rumah 3. Kartu Pelajar Status tertinggi yang pernah/ pekerjaan
Urut DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan tangga akta/buku yang dimiliki
laki 4. KTP kehamilan pernah/ sedang
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) nikah atau tangga ini utama
2. Perem- 8. SIM sedang diduduki 1. Ya, .... jam
akta cerai 1. Ya diduduki 2. Tidak….(kolom 22)
(Isikan (Isikan puan (Isikan (Isikan
(Isikan 1. Ya (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan KODE) (Isikan (Isikan KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) 2. Tidak yang Sesuai) KODE) KODE) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
2.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
3.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
4.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
5.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
6.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
7.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
8.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
9.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
10.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:
2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat Tempat Tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama Sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga: nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 0. Tidak cacat 8. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 0. Tidak 1. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
tangga 2. Istri/suami 3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan cacat tubuh 9. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 1. SD/SDLB Kode Kolom 18 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. Istri/suami 3. Anak 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 2. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 2. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
3. Anak 4. Menantu ditunjukkan 3. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 3. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
4. Menantu 5. Cucu 4. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 4. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
5. Cucu 6. Orang tua/ 5. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 5. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
6. Orang tua/ mertua 6. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 6. M. Tsanawiyah 2. SMP/ sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 7. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/ sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 7. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 8. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 9. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA_
Pekerjaan ANGGOTA
Keinginan RUMAH Mendapatkan Mendapatkan
yang Saudara punya anak permakanan program Berapa bungkus Menyenyam
tekuni lagi Mendapatkan Adakah Masuk jenjang
Tempat Lansia, Anak kesehatan dalam pendidikan tinggi Sebutkan
merupakan Sebutkan Sebutkan Kepesertaan Metode/jenis Lama Lama
pelayanan 1. Ya, Cacat, Yatim,
program layanan
PBI Kota dan
anggota
1 (satu) hari dari Program pendidikan tinggi
pendidikan SD,
Pelatihan Keahlian fasilitasi dari pelatihan pelatihan Usia Kawin KB kontrasepsi menggunaka MeNggunakan
KB yang segera Alasan tidak
Piatu, Yatim
kesehatan
PBI
keluarga yang Yang
1. ½ bungkus Beasiswa dari program
SMP, SMA
Pemerintah pahlawan penyaluran pertama istri 1. Ya yang n kontrasepsi kontrasepsi
sering (kurang dari mengikuti KB
dan Piiatu
melalui Surat
masyarakat
merokok merokok
2. 1 bungkus Pemerintah beasiswa
melalui jalur
Kota melalui ekonomi dunia kerja 2. Tidak digunakan (tahun) (bulan)
digunakan 2 tahun) 1. Ya
Keterangan Tidak
khusus
1. Ya
3. 2 bungkus 1. Ya Pemerintah
prestasi/mitra
pelatihan 2. Ya, Mampu (SKTM) 2. Tidak warga
2. Tidak 1. Ya 4. > 2 bungkus 2. Tidak
pahlawan kemudian 2. Tidak
(1) (22) (23) ekonomi,
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (lebih dari 2
(33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Kode kolom 22 Kode kolom 23 Kode kolom 25 Kode Kolom 26 Kode Kolom 29 Kode Kolom 32 Kode Kolom 34
Pelatihan Keahlian Pelatihan Pahlawan Ekonomi Pelatihan penyaluran ke dunia kerja Metode/jenis kontrasepsi Tempat pelayanan KB Alasan tidak mengikuti KB
1. Menjahit baju 1. Menjahit baju 1. Menjahit baju 1. Akuntansi yang digunakan yang sering digunakan 1. Sedang hamil
2. Menjahit tas 2. Menjahit tas 2. Menjahit tas 2. Pariwisata 1. IUD 1. RS Pemerintah 2. Alasan fertilitas
3. Menjahit bantal 3. Menjahit bantal 3. Menjahit bantal 3. TIK 2. MOW 2. RS Swasta 3. Tidak menyetujui KB
4. Membatik 4. Membatik 4. Membatik 4. Las Listrik 3. MOP 3. Klinik 4. Tidak tahu tentang KB
5. Membuat kue 5. Membuat kue 5. Membuat kue 5. Mobile Crane 4. Implant Utama/Pratama 5. Takut efek samping
6. Membuat makanan 6. Membuat makanan 6. Membuat makanan 6. Operator Forkloft 5. Suntik 4. Praktek dokter 6. Pelayanan KB jauh
7. Kerajinan daun kering, bunga kering, daur ulang, 7. Kerajinan daun kering, bunga kering, daur ulang, 7. Kerajinan daun kering, bunga kering, daur ulang, 7. Otomotif 6. Pil 5. Praktek Bidan 7. Tidak mampu/mahal
manik-manik, enceng gondok, sulam pita, jilbab, manik-manik, enceng gondok, sulam pita, jilbab, payet manik-manik, enceng gondok, sulam pita, jilbab, 8. Perawatan rambut/creambath 7. Kondom 6. Puskesmas/Poskesd 8. Ingin punya anak
payet aksesoris, tas lukis, flannel, souvenir, aksesoris, tas lukis, flannel, souvenir, hantasran payet aksesoris, tas lukis, flannel, souvenir, hantasran 9. Refleksologi 8. Tradisional es/Polindes 9. Lainnya
hantasran pelepah pisang dan stocking flower pelepah pisang dan stocking flower pelepah pisang dan stocking flower 10. Terapi Spa 7. Pustu/Pusling/Bidan
8. Salon, tata rias 8. Salon, tata rias 8. Salon, tata rias Desa
9. Kain ikat celup 9. Kain ikat celup 9. Kain ikat celup 8. Lainnya
10. Membuat pembersih rumah tangga seperti 10. Membuat pembersih rumah tangga seperti sabun cuci 10. Membuat pembersih rumah tangga seperti sabun
sabun cuci piring, pewangi pakaian, pemutih piring, pewangi pakaian, pemutih cuci piring, pewangi pakaian, pemutih
11. Sablon 11. Sablon 11. Sablon
12. Service handphone 12. Service handphone 12. Service handphone
13. Komputer 13. Komputer 13. Komputer
14. Fotografi 14. Fotografi 14. Fotografi
15. Mengemudi 15. Mengemudi 15. Mengemudi
16. lainya 16. Lainnya 16. Lainnya
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA
ANGGOTA RUMAH TANGGA
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA
No. Pengeluaran Rumah
Pendapatn Rumah
Urut (Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA, Tangga Perbulan Tangga perbulan Harapan
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk
Kependudukan (NIK))
(1) (2) (44) (45) (46)

Nama:……………………………………………………………………………………
1.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………...
2.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………..
3.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………..
4.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………..
5.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………..
6.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………..
7.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………..
8.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………..
9.
NIK:

Nama:…………………………………………………………………………………..
10.
NIK:

Kode kolom 44 Kode kolom 45


Pendapatan Rumah tangga Pengeluaran Rumah Tangga
1. ˂ Rp. 500.000 1. ˂ Rp. 500.000
2. Rp. 500.000 s.d Rp. 1.000.0000 2. Rp. 500.000 s.d Rp. 1.000.0000
3. Rp. 1.000.000 s.d Rp. 2.000.000 3. Rp. 1.000.000 s.d Rp. 2.000.000
4. Rp. 2.000.000 s.d Rp. 3.000.000 4. Rp. 2.000.000 s.d Rp. 3.000.000
5. > Rp. 3.000.000 5. > Rp. 3.000.000