Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA _______

DENGAN MASALAH __________________________PADA _______


DI RT ___ RW ___ DESA ________________

Disusun Oleh:

________________________________

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
A. Pengkajian (Model Friedman)

I. Data Umum: (hari................. tgl.........bln........................2019)

1. Nama Kepala Keluarga : ___________________________________


2. Alamat : ___________________________________
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : ___________________________________
4. Pendidikan Kepala Keluarga : ___________________________________
5. Komposisi Keluarga :

No Nama JK Hubunga Umur Pendidi Status Imunisasi Ket


n dengan kan BC Polio DPT Hepatiti Campak
KK G s
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Sakit/
mati

(jika tidak ada usia balita tidak perlu status imunisasi)


Genogram :
6. Tipe keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

7. Suku bangsa :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

8. Agama /kepercayaan:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

9. Status sosial ekonomi keluarga:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________

10. Aktifitas rekreasi keluarga :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

II. Riwayat tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :


___________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
12. Tugas sesuai Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

13. Riwayat keluarga inti :


___________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

14. Riwayat keluarga sebelumnya:


___________________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________

III. Data Lingkungan

15. Karakteristik rumah :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Denah rumah :

16. Karakteristik tetangga dan komunitas:


____________________________________________________________
____________________________________________________________
17. Mobilitas geografis keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

19. Sistem pendukung keluarga :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

IV. Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

21. Struktur kekuatan keluarga :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

22. Struktur peran (formal dan informal) :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
23. Nilai dan norma keluarga :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

V. Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

25. Fungsi sosial :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

26. Fungsi perawatan kesehatan :


a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________
b. Kemampuan mengambil keputusan yang tepat : -
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________
d. Kemampuan memodifikasi, mengatur & mengoptimalkan sumber dalam
keluarga:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________
e. Kemampuan memanfaatkan yan-kes :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________

27. Fungsi reproduksi :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
28. Fungsi ekonomi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

VI. Stres dan Koping Keluarga

29. Stresor jangka pendek dan panjang :


____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
30. Kemampuan keluarga berespons terhadap situasi/stressor :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
31. Strategi koping yang digunakan :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
32. Strategi adaptasi disfungsional :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
VII. Pemeriksaan Fisik
Aspek
Tekanan Darah
(mmHg)
TB (cm)/ BB
(kg)
Suhu (ºC)
Pernapasan
Rambut/
kepala

Mata, telinga,
mulut, hidung,
tenggorokan

Leher
Thorax

Abdomen

Ekstremitas
atas dan
bawah,
persendian

Sistem
Genetalia
- Data2 kesehatan/terapi yg didapat/hasil pemeriksaan laborat (jika ada)

VIII. Harapan Keluarga

Sukoharjo, April 2019

( )
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
1. Analisa Data
Data focus Diagnosa Keperawatan
2. Diagnosa Keperawatan Keluarga
3. Prioritas Masalah (skoring)

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran


1 Sifat Masalah
2 Kemungkinan Masalah
dapat diubah
3 Potensial Masalah untuk
dicegah
4 Menonjolnya masalah
Total

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran


1 Sifat Masalah
2 Kemungkinan Masalah
dapat diubah
3 Potensial Masalah untuk
dicegah
4 Menonjolnya masalah
Total

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran


1 Sifat Masalah
2 Kemungkinan Masalah
dapat diubah
3 Potensial Masalah untuk
dicegah
4 Menonjolnya masalah
Total
4. Rencana Keperawatan

No. Diagnosis Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana Intervensi


Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
Keluarga
No. Diagnosis Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana Intervensi
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
Keluarga
5. Implementasi
No No.Dx Waktu Tindakan Respon Ttd
No No.Dx Waktu Tindakan Respon Ttd
6. Evaluasi
No. No. Dx Waktu Evaluasi Ttd
No. No. Dx Waktu Evaluasi Ttd