2 – 4 Maret 2020

PROPOSAL
Kejuaraan Pencak Silat

USIA DINI / SD (Pemasalan)

KUOTA
Pra REMAJA / SMP (Prestasi) 300
REMAJA / SMA/K (Prestasi) PESERTA
DEWASA (Prestasi)

CP : Nurrohim 085366766106 / Effendi 082112776607 / Sulistiono 082374648208

I. LATAR BELAKANG
Pencak Silat merupakan warisan budaya bangsa yang mengandung banyak unsur
pembelajaran yang baik untuk mencetak generasi penerus yang sehat jasmani dan
rohani. Dalam perkembangannya pencak silat sebagai sarana dalam memacu diri untuk
meraih prestasi. Selain itu Pencak silat sebagai salah satu sarana yang bisa digunakan
untuk melatih kepercayaan diri dan kecerdasan anak secara menyeluruh, bukan hanya
fisik tapi juga mental bahkan spiritual. Didalam pencak silat seorang anak dilatih
untuk adu tanding/sabung, jurus, senam masal, daya tahan/fisik bahkan tidak hanya
itu seorang anak juga akan dilatih tentang kepemimpinan dan spiritual. Untuk
menfasilitasi para pelatih agar dapat mengevaluasi kemajuan dan peningkatan
kemampuan siswa/I peserta latihan pencak silat.
Kami dari berbagai pengurus perguruan pencak silat yang ada di Tulang Bawang
ingin menyelenggarakan kegiatan kejuaraan yang sifatnya pemasalan dan prestasi
untuk meningkatan minat anak untuk berani dan percaya diri akan kemampuan yang
dimilikinya selama berlatih pencak silat, sekaligus mencari bibit masa depan
dalam bidang olahraga khususnya pencak silat di Tulang Bawang. Kami juga
mengharapkan dukungan dari pihak – pihak yang terkait baik dari Instansi
Pemerintah maupun Non-Pemerintah dan masyarakat untuk turut peduli dan
mendukung program ini sehingga terdapat kemajuan yang positif untuk masa yang
akan datang dalam dunia olahraga di Indonesia. Sehingga dapat mengharumkan nama
bangsa dan membela negara dalam dunia Internasional dalam bidang Olahraga.
IPSI tulang bawang merupakan wadah dari perguruan pencak silat yang ada di
lingkup Kabupaten Tulang Bawang, dengan jumlah anggota ribuan dari berbagai
perguruan, di antaranya :
1. PSHT : 4000 anggota
2. Tapak Suci : 2000 anggota
3. Merpati Putih : 500 anggota
4. Persinas ASAD : 500 anggota
5. Persatu : 500 anggota
6. Pagar Nusa : 2000 anggota
7. Siliwangi : 300 anggota
8. Perisai Diri : 200 anggota
9. Dikapasita : 500 anggota
10. IKS Kera sakti : 1000 anggota
 11. Macan Putih : 200 anggota
12. Kindo : 200 anggota
13. Lebah Putih : 500 anggota
Event TULANG BAWANG CUP I Ini merupakan ajang silaturahmi antar perguruan Pencak
silat tulang bawang, sekaligus sebagai tolak ukur keberhasilan pembinaan atlet yang di
lakukan perguruan pencak silat yang menjadi anggota IPSI kabupaten Tulang Bawang.

II. NAMA KEGIATAN

Nama kegiatan ini adalah “ TULANG BAWANG CUP I” dengan tema “ Prestasi
Generasi Masa Depan Tulang Bawang”

III. DASAR PELAKSANAAN

- Hasil Rapat dan Pemikiran beberapa Perguruan Pencak Silat di Tulang Bawang
beserta Pengurus IPSI Tulang Bawang
- Program Kerja IPSI Tulang Bawang 2020

IV. WAKTU & TEMPAT PELAKSANAAN

Tanggal : Senin — Rabu, 2 - 4 Maret 2020
Tempat : GOR Tiuh Tohou, Tulang Bawang
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai

V. INFORMASI TEKNIS
a. Pendaftaran
Tanggal : 2 Februari – 23 Februari 2020 ( Ditutup Kuota 300 )
Via : Email eventpensil@gmail.com
Kontak Personal :- Nurrohim 085366766106 (WA)
- Effendi 082112776607 (WA)
- Sulistiono 082374648208 (WA)

b. Teknikal Meeting dan Undian

Tanggal : Minggu, 23 Februari 2020
Tempat : GOR Tiuh Tohou, Tulang Bawang
Waktu : 13.00 WIB s/d Selesai
VI. PESERTA
Peserta Kejuaraan TULANG BAWANG CUP I adalah :
1. Pertandingan Golongan USIA DINI / SD untuk Putra dan Putri, berumur 7 tahun
s/d 9 tahun dan 10 Tahun s/d 12 Tahun Atau Maksimal Januari 2008
2. Pertandingan Golongan PRA REMAJA / SMP untuk Putra dan Putri, berumur di atas
12 tahun s/d 14 tahun Atau Maksimal Januari 2006
3. Pertandingan Golongan REMAJA / SMA untuk Putra dan Putri, berumur di atas 14
tahun s/d 17 tahun Atau Minimal Januari 2006 dan Maksimal Januari 2003
4. Pertandingan Golongan DEWASA untuk Putra dan Putri, berumur di atas 17 tahun
s/d 35 tahun
5. Pada saat pertandingan peserta menggunakan Pakaian Pencak Silat IPSI /
Perguruan.
6. Utusan bisa berasal dari Sekolah ( SD, SMP, SMA/Sederajat ), Universitas, Umum
( Perguruan Pencak Silat / klub Pencak Silat ), dengan mengirim satu kelas satu tim
7. Quota peserta 300 atlet.

VII. PENDAFTARAN
a. Persyaratan :
1. Surat keterangan sehat dari dokter
2. Foto Copy Akte Kelahiran atau Izasah Terakhir
3. Surat Keterangan dari Sekolah atau Perguruan Pencak Silat Sesuai
dengan tim yang didaftarkan atas nama sekolah atau Perguruan Pencak Silat
4. Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar
b. Semua persyaratan dalam bentuk softcopy dikirimkan ke email Panitia kecuali Foto
peserta dibawa saat Technical Meeting
c. Mengisi Form A, B, C dan D dikirimkan ke email Panitia dalam format PDF.
d. Prosedur Pendaftaran :
- Download Proposal dan Form A, B, C dan D di Link yang telah ditentukan atau
langsung meminta kepada panitia
- Mengisi dan mengirim Form A, B, C dan D serta berkas persyaratan ke email
sesuai yang tertera di proposal
- Pengecekan Persyaratan.
 - Melakukan pembayaran ke rekening BANK MANDIRI, 1140004549161, An.
Khusnul Effendi A, Atau pembayaran cash ke panitia sebelum tanggal
ditutupnya pendaftaran.
- Membawa bukti transfer ketika teknikal meeting
e. Biaya Pendaftaran
- Kategori Tanding & Tunggal Rp 100.000 (Seratus Ribu Rupiah)
- Kategori Ganda Rp 150.000 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
- Kategori Beregu Rp 200.000 (Dua Ribu Rupiah)
f. Akomodasi dan Konsumsi di tanggung tim, dengan rekomendasi dari panitia jika di
perlukan.

VIII. KATEGORI PERTANDINGAN

Berdasarkan:
➢ KATEGORI TANDING
1. Pemasalan SD / Usia Dini (Tinggi Badan, Berat Badan dan Usia)
2 Babak > Waktu: @1 menit : Bagan 2 - Final

2. Pra Remaja / SMP Prestasi

3 Babak > Waktu: @1 menit 30 detik Berjalan
Kelas A (Pa /Pi) 34 Kg s/d 37 Kg
Kelas B (Pa /Pi) diatas 37 Kg s/d 40 Kg
Kelas C (Pa /Pi) diatas 40 Kg s/d 43 Kg
Kelas D (Pa /Pi) diatas 43 Kg s/d 46 Kg
Kelas E (Pa /Pi) diatas 46 Kg s/d 49 Kg

3. Remaja / SMA/K Prestasi

3 Babak > Waktu: @1 menit 30 detik Berjalan
Kelas A (Pa/Pi) 39 Kg s/d 43 Kg
Kelas B (Pa/Pi) diatas 43 Kg s/d 47 Kg
Kelas C (Pa/Pi) diatas 47 Kg s/d 51 Kg
Kelas D (Pa/Pi) diatas 51 Kg s/d 55 Kg
Kelas E (Pa/Pi) diatas 55 Kg s/d 59 Kg
Kelas F (Pa/Pi) diatas 59 Kg s/d 63 Kg
Kelas G (Pa/Pi) diatas 63 Kg s/d 67 Kg
 Kelas H (Pa/Pi) diatas 67 Kg s/d 71 Kg
Kelas I Pa diatas 71 Kg s/d 75 Kg

4. Dewasa Prestasi
3 Babak > Waktu: @2 menit Berjalan
Kelas A (Pa/Pi) 45 Kg s/d 50 Kg
Kelas B (Pa/Pi) diatas 50 Kg s/d 55 Kg
Kelas C (Pa/Pi) diatas 55 Kg s/d 60 Kg
Kelas D (Pa/Pi) diatas 60 Kg s/d 65 Kg
Kelas E (Pa/Pi) diatas 65 Kg s/d 70 Kg
Kelas F (Pa/Pi) diatas 70 Kg s/d 75 Kg
Kelas G (Pa) diatas 75 Kg s/d 80 Kg

➢ KATEGORI SENI/JURUS:
1. USIA DINI /SD Under 9 th (Pa/Pi)
Tunggal Tangan kosong : Waktu penampilan 1 menit 20 detik : Bagan maksimal 3
2. USIA DINI/SD 10–12th (Pa/Pi)
Tunggal Tangan kosong : Waktu penampilan 1 menit 20 detik : Bagan maksimal 3
3. PRA REMAJA/SMP (Pa/Pi)
- Tunggal : Waktu penampilan 3 menit
- Ganda : Waktu penampilan 3 menit
- Beregu : : Waktu penampilan 3 menit
4. Remaja / SMA/K (Pa/Pi)
- Tunggal : Waktu penampilan 3 menit
- Ganda : Waktu penampilan 3 menit
- Beregu : : Waktu penampilan 3 menit
5. Dewasa Antar Perguruan Silat (Pa/Pi)
- Tunggal : Waktu penampilan 3 menit
- Ganda : Waktu penampilan 3 menit
- Beregu : : Waktu penampilan 3 menit

IX. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

1. Peraturan yang dipergunakan adalah Peraturan Pertandingan Pencak Silat Hasil
Keputusan Musyawarah Nasional XII Tahun 2012.
2. Seragam pakaian pertandingan/kejuaraan Pencak SIlat Terbuka menggunakan
pakaian Seragam IPSI.
3. Peserta wajib membawa perlengkapan masing-masing berupa:
Body Protector, Pelindung kemaluan dan tulang kering
4. Sistem Pertandingan
a. Untuk kategori tanding menggunakan Sistem Gugur Tunggal
b. Dalam pertandingan kategori Tanding SD,SMP, dan SMA, dipimpin oleh
seorang Wasit dan dibantu oleh 3 (tiga) orang Juri
c. Juara umum di tentukan oleh jumlah perolehan Medali Emas terbanyak, jika
sama diliat dari jumlah perak terbanyak, jika sama dilihat dari jumlah
perunggu terbanyak, jika masih sama dilihat dari jumlah atlet tersedikit, jika
masih sama ditentukan dengan koin.
5. Penimbangan (Prestasi)
a. Berat badan harus sesuai pada kelasnya, tidak ada toleransi berat badan.
b. Penimbangan dilakukan 10 partai sebelum bertanding.
c. Pada saat penimbangan pesilat harus berpakaian pencak silat yang akan
digunakan bertanding, kering tanpa sabuk, tanpa pelindung kemaluan dan
pelindung sendi.
d. Penimbangan harus disaksikan oleh kedua official.
e. Formulir hasil penimbangan harus ditanda tangani oleh petugas penimbangan
dan kedua official
f. Setiap atlet wajib menunjukan ID Card nya pada saat penimbangan badan,
apabila atlet bersangkutan tidak bisa menunjukan ID Card nya maka akan
diberi kesempatan selama 10 menit untuk memperlihatkan ID Cardnya.
Apabila dalam waktu 10 menit tidak bisa menunjukan ID Cardnya maka atlet
bersangkutan dinyatakan diskualifikasi.

6. Penilaian dan Penjurian

a. TECHNICAL DELEGATE DAN WASIT JURI
Technical Delegate dan Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini
berdasarkan rekomendasi dari Pengurus IPSI Tulang Bawang.
b. Sistem penilaian Penjurian akan menggunakan sistem MANUAL
c. Sistem Undian akan menggunakan digital
X. KOMITE PERTANDINGAN
Komite pertandingan yang akan bertugas adalah Teknikal Delegate, Ketua
Pertandingan, Dewan Wasit-Juri, Wasit-Juri, dan Dokter pertandingan.

XI. HADIAH
a. Medali dan Sertifikat untuk para juara Usia Dini / SD (Pemasalan)
b. Medali dan Sertifikat untuk para juara I, II, III bersama dan Peserta Kategori Pra
Remaja / SMP , Remaja / SMA/K dan Dewasa.

XII. PENANGGULANGAN ATLET CIDERA

Apabila ada atlit yang cidera pada pertandingan, Panitia hanya bertanggung jawab
untuk Pertolongan pertama (P3K), apabila diperlukan penanganan lanjutan, panitia
akan memfasilitasi untuk membawa ke rumah sakit yang terdekat. Adapun beban
biayanya menjadi tanggung jawab kontingen bersangkutan.

XIII. PENUTUP
Demikian proposal yang kami sampaikan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Tulang Bawang, 04 Februari 2020

Hormat Kami,

Panitia Pelaksana

Ketua Sekretaris

Zaenul Mustofa Sulistiono

 FORM A

FORMULIR PENDAFTARAN

Instansi / Unit :
Alamat :
No. Telpon/WA :
Tim : A / B / C / dst.

Kepada Yth. Panitia Penyelenggara Kejuaraan TULANG BAWANG CUP I, dengan ini
menyatakan bersedia ikut serta dalam “TULANG BAWANG CUP I” Dan apabila terdapat
atlet yang cidera pada pertandingan, panitia hanya bertanggung jawab untuk pertolongan
pertama (P3K) dan Mengantar sampai Rumah Sakit Terdekat.

Berikut nomor pertandingan yang diikuti :

Kategori : USIA DINI / PRA REMAJA / REMAJA / DEWASA *
Tanding
Putra :A/B/C/D/E/F/G/H/I*
Putri :A/B/C/D/E/F/G/H*
TGR
Kategori Seni Tunggal : Pa / Pi *
Kategori Seni Ganda : Pa / Pi *
Kategori Seni Beregu : Pa / Pi *

Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
………………, ………………2020
Hormat kami, Manager Tim

Materai

(..........................................)
* lingkari yang dipilih / diikuti
Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan
 FORM B

NOMOR PERTANDINGAN

Nama Tim :.................

No. Telpon / WA :.................
Kategori : USIA DINI / PRA REMAJA / REMAJA / DEWASA

1. Kategori Tanding
Nomor Tanding Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G
Kelas H
Kelas I
Kelas J

2. Kategori TGR
Nomor Seni Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Tunggal

Ganda

Regu

………………, ………………2020
Hormat kami,
Manager Tim

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Silahkan diperbanyak sesuai kebutuhan
 FORM C

BIODATA PESILAT

Nama Lengkap :
Kontingen :
Perguruan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg

Didaftarkan pada pertandingan Pencak Silat “TULANG BAWANG CUP I” kelas

PUTRI PUTRA

A B C D E F G H I

TUNGGAL GANDA REGU

* lingkari yang diikuti

PAS PHOTO

3X4 3X4

………………, ………………2020
Hormat saya,

(......................................)
 FORM D
SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Orang tua / wali :
Pekerjaan :
No Telp / HP :
Status terhadap anak : Ayah / Ibu / Wali* (lingkari yang dipilih)

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan* (lingkari yang dipilih)
Kontingen :

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikuti
kegiatan Kejuaraan Pencak Silat “TULANG BAWANG CUP I” Sebagai peserta.
Jika nanti terjadi sesuatuhal yang tidak diinginkan dalam kejuaraan tersebut, maka
saya tidak akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara
kekeluargaan.
Demikian Surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

………………, ………………2020

Yang diberi izin Yang memberi izin

(.................................................) (.................................................)