ASESMEN GERIATRI

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

IDENTITAS 2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol
Nama Pasien : dalam selang waktu enam hari?"
Jenis kelamin :
Umur :
Agama : PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
Pendidikan :
Alamat : Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah Jika terdapat
Nomor Telepon :- penurunan berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 penurunan berat
Pekerjaan : berat badan bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. badan dan pada
Kegiatan sekarang : Timbanglah berat badan pasien. berat badan yang
Nama orang terdekat : <100lb.
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan : Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat
Memori
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan : pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan : mengingat 3 benda yang diucapkan kembali setelah
Asesmen dibuat tanggal : pemeriksa untuk diingat kembali jika lebih dari 1 menit.
Pengirim Pasien : ditanyakan oleh pemeriksa)

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI Depresi Pertanyaan Ya untuk

"Apakah anda sering merasa sedih atau pertanyaan
depresi?" tersebut.
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Fisik “Apakah anda dapat. ......." satu atau lebih
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai ketidakmampuan
kesulitan dalam berkendara, menonton melihat dalam jarak 1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan
TV atau membaca atau melakukan > 20/40 dengan cepat atau bersepeda?" tersebut.
aktivitas sehari-hari karena penglihatan kartu snellen. 2. "pekerjaan berat di rumah seperti
anda?" membersihkan jendela, pintu, dinding?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
snellen saat pasien memakai lensa kain?"
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika 4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan jauh dengan berjalan?"
tes membaca koran 5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?"
Pendengaran
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
Menggunakan audioskope pada 40 dB, Ketidakmampuan
mengancingkan dan menarik ritsleting,
tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 untuk mendengar
memakai sepatu?"
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes frekuensi 1000-2000
bisik pada masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien Tidak mampu
•t
untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari melakukan instruksi
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke dalam 15 detik
kursi, duduk"secara berurutan.

Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua

urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah pertanyaan
anda pernah mengompol?"
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :  Nyeri telan

A. RIWAYAT MEDIS
 Buku Panduan Keterampilan Medik

a. Keluhan utama pasien

.............................................................................................  Blok Kesehatan Usia Lanjut
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
 Nyeri perut
.............................................................................................
c. Riwayat kesehatan lain  Gangguan BAB (terdapat darah)
.............................................................................................  Gangguan BAK (kencing malam)
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan  Gagguan kaki:
Lain-lain
 Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
.............................................................................................
d. Riwayat alergi
 Gangguan penglihatan sementara

.............................................................................................  Sering lupa

e. Kebiasaan dan lingkungan  Depresi
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai
tidak licin, tidak banyak tangga dll?
 Mengembara/ kelakuan aneh

............................................................................................. h. Penapisan depresi:

f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? anda :
............................................................................................. ..............................................................................................................................
............................................................................................. ..............................................................................................................................
............................................................................................. ..............................................................................................................................
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika - merasa gugup .................................................................................................
ada gejala saja - merasa tenang dan damai ..............................................................................
............................................................................................. - merasa sedih sekali .........................................................................................
g. Ringkasan gejala - bahagia…........................................................................................................
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). - sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur…............................
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada - merasa tidak ada lagi yang diharapkan ..........................................................
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang
 Anoreksia sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus
 Lelah/ capai mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
 BB turun
i. Keterbatasan fungsional.
 Insomnia Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
 Nyeri kepala kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
 Gangguan penglihatan - pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)........................................................
 Gangguan pendengaran - pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)............................
- pekerjaan rumah yg ringan...............................................................................
 Gangguan gigi tiruan
- pekerjaan di kantor...........................................................................................
 Batuk/ mengi - membungkuk, berlutut, sujud............................................................................
 Sesak nafas
 Tak enak pada dada waktu kerja j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan
harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka
 Sesak waktu tidur
dibuat
 Sembab di kaki prioritas)................................................................................................................
 Jatuh ..............................................................................................................................
 Pingsan
B. PEMERIKSAAN FISIK 3. EKG : ..........................................................................................................
4. Lain-lain : .......................................................................................................

1. Keadaan umum : .............................................................. D. DAFTAR MASALAH

2. Antropometri : TB :
BB : 1. .......................................................................................................
IMT(BMI) : 2. .......................................................................................................
Kesimpulan : 3. .......................................................................................................

3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri : ............ mmHg

Duduk : ............ mmHg
Berbaring : ............mmHg KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT
(Jarak 2 menit) : (Instruksi: Lingkari jawaban anda)
Nadi : ............x / menit
Respirasi : .........x / menit 1. Kesehatan umum
Suhu : ............C a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:
......................................................................................................................
4. Kulit : ........................................................................................ b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir:
5. Pendengaran : ........................................................................................ ......................................................................................................................
2. Kemampuan melakukan kegiatan
6. Penglihatan : ........................................................................................ a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily
living (AHS/ADL)
7. Mulut, sendi rahang & gigi : ..................................................................................... Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda
membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama
8. Leher : ....................................................................................................... sekali.

9. Dada : Berjalan |
Paru-paru : ..................................................................................................... Memakai baju |
Kardiovaskuler : ............................................................................................. Mandi |
Makan |
10. Abdomen : .............................................................................................................. BAB/BAK |
Berdandan |
11. Muskuloskeletal : ....................................................................................................

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS

C. DATA PENUNJANG instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon |
1. Laboratorium : ....................................................................................................... Berbelanja |
a. Darah rutin : ....................................................................................................... Menyiapkan makanan |
b. Urin rutin : ....................................................................................................... Mengerjakan pekerj'aan rumah |
c. Profil lipid : Kolesterol : - HDL : - LDL :- Meminum obat |
Trigliserid : - Mengatur keuangan |
d. Faal hati : ....................................................................................................... Mencuci |
e. Faal ginjal : ....................................................................................................... Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) |
f. Faal jantung : .......................................................................................................
g. Gula Darah : ....................................................................................................... 3. Review sistem organ pada usia Ianjut
a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
2. Radiologi : ................................................................................................................. membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ?
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ?
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27)
c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Mengetahui pengertian terhadap suatu
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan permintaan pd pasien
26. Lipatlah
28. Tutup matamenjadi
anda
selama 6 bulan terakhir ? dua
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Membaca dan pengertian terhadap bahasa 27. Letakkan di lantai
tulisan 29. (Tulis kalimat
Apakah anda dapat mengontrol BAB ?
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) lengkap)
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya Jika ya, siapa ?
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
........................................................................................................................................

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam NILAI MMSE
keadaan tidak mampu berkomunikasi ? ................................................... NILAI MMSE
PENILAIAN

Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
(AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)

No, Pasien : Nama Pasien : Normal = > 28

No. CM : Umur : tahun Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
No Nilai Gangguan kognitifdefinitif =0-1
1 Orientasi 1 . Tanggal

SKALA DEPRESI USIA LANJUT

2. Hari Nama Pasien : Tanggal :
3. Bulan
4. Tahun Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
5. Musim
6. Ruangan No Pertanyaan Jawaban skor
7. Rumah Sakit 1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Tidak
8. Kota 2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Tidak
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien 1 1 . Bola
9. Propinsi
diminta menirukan 3 kata yg disebutkan
pemeriksa) 10. Negara 3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Tidak
III ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut 14. 93 atau U 4. Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak
12. Melati 5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu Ya
urutan huruf dari belakang kata WAHYU)
13. Kursi ?
6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Tidak
15. 86 atau Y
IV 16.
19. 79 atau H
Bola 7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Ya
REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13)
17. 72 atau A 8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Tidak
18.
20. 65 atau W
Melati 9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Tidak
21. Kursi keluar dan melakukan hal baru ?
V 22. Jam tangan (arloji) 10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya Ya
BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan
untuk menyebutkan benda yg ditunjuk ingat/konsentrasi anda?
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya
pemeriksa
24. Namun, tanpa, dan 12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi Tidak
23.
bila Pensil sekarang?
Pengulangan 13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya
25. Ambil kertas
dengan tangan kanan 14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi Tidak
sekarang ?
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada Ya
anda ?
TOTAL

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut:

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1

Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman

Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10

Gejala utama : Ya / Tidak

1. Dirinya merasa sedih ______
2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______
3. Penurunan minat/hobi ______
4. Gejala lainnya :
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______
9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
yang suram atau pesimistis) ______
10.Seksual/libido berkurang ______
11. Sulit Tidur ____
12. Ingin merusak diri ______

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi
sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila
terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
 ASESMEN NUTRISI
ASESMEN ORAL UNTUK USILA
A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik tetap turun 1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Apakah ada perubahan nafsu makan 2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Tidak
Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
YA TIDAK
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Tidak
3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____ 5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Tidak
pengecapan lidah ____ ____ 6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____ setelah makan ? Tidak
Jika Ya, jelaskan..................................................................
Menelan ____ ____
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Tidak
5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____ Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____ 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Tidak/Ya
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Tidak
sembelit ____ ____
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa : ...................................................
mual ____ ____ 10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah
muntah ____ ____ makan ? Tidak Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

B. POLA MAKAN Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1. Kebiasaan makan pagi : Ya 1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
2. Kebiasaan makan siang : Tidak
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
3. Kebiasaan makan sore : Ya
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok : nasi, tiwul
b. Lauk Hewani : ayam, ikan. Pasien mengaku jarang memakan lauk hewani
c. Lauk Nabati : tahu, tempe
d. Sayuran : sayur nangka, dll
e. Buah-buahan : Sehari-hari pasien jarang makan buah, namun beliau mengaku
ketika musim buah tertentu beliau ikut makan buah tersebut, misalnya musim buah
rambutan, duku, dll
f. Minuman : teh hangat
 REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS
Nama Pasien : ....................................................................................
Umur : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif
........................................................................................................................................
b. Masalah pasif
.........................................................................................................................................
3. DD
.........................................................................................................................................
4. DIAGNOSA
.........................................................................................................................................

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
........................................................................................................................................
b. FARMAKOLOGIS
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi
penyederhanaan oleh Tim Geriatri Rumah Sakit Bukit Asam Medika