Aek Kanopan, 10 Septermber 2019

Lampiran : 1 berkas Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Bantuan Bapak Bupati Labuhanbatu Utara
Beasiswa Miskin Berprestasi
c/q Bagian kesra dan Binmas Setdakab
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI LESTARI
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Kasih, 23 Januari 2000
Alamat : Dusun Sidorejo Desa. Simangalam Kec. Kualuh Selatan
No. Nik : 1223086303000001
Universitas : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA
Jurusan : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
IPK dua semester terakhir : 3,25
Nomor HP : 0822 7356 8533
Dengan ini menyampaikan kepada Bapak Bupati Labuhanbatu Utara permohonan bantuan beasiswa Miskin
Berprestasi untuk Tahun Anggaran 2019. Dana bantuan beasiswa Miskin Berprestasi tersebut akan
digunakan hanya untuk kepentingan perkuliahan. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

1. Fotocopy Kartu Rencana Studi dan Kartu Hasil Studi dua semester terakhir yang sisahkan oleh
pejabat berwenang.
2. Fotocoy kartu tanda mahasiswa/mahasiswi.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
4. Pasphoto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 6 (enam) lembar.
5. Fotocopy Kartu Keluarga yang disahkan oleh kepala desa /lurah.
6. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang juga menjelaskan program perkuliahan mahasiswa yang
bersangkutan.
7. Surat Keterangan tidak mampu dari Kepala Desa/Lurah.
8. Fotocopy nomor rekening buku tabungan Bank Sumut Cabang Aek Kanopan.
9. Persyaratan bersedia mengembalikan dana apabila memberikan keterangan yang tidak benar.
10. Kwitansi Tanda Pembayaran.
11. Fakta Integritas.
12. Fotocopy kartu atau surat keterangan Bantuan Langsung Tunai (BLT) atau terdaftar sebagai
Penerima Beras Miskin (Raskin) atau terdaftar Program Perlindung Sosial lainnya yang ada di
Kabupaten Labuhanbatu Utara yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian permohonan ini saya perbuat, semoga Bapak Bupati Labuhanbatu Utara dapat menyetujuinya.

Hormat saya,
Pemohon Bantuan

SRI LESTARI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN DANA APABILA
MEMBERIKAN KETERANGAN YANG BENAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI LESTARI
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Kasih, 23 Januari 2000
Alamat : Dusun Sidorejo Desa. Simangalam Kec. Kualuh Selatan
No. Nik : 1223086303000001
Universitas : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA
Jurusan : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
IPK dua semester terakhir : 3,25
Nomor HP : 0822 7356 8533

Dengan ini saya sampaikan kepada Bapak Bupati Labuhanbatu Utara bahwa data/keterangan yang
saya berikan adalah benar. Bila data/keterangan yang saya berikan tidak benar dan discan atau direkayasa
maka saya bersedia mengembalikan dana bantuan beasiswa Miskin Berprestasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadan dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun juga.

Aek Kanopan , 10 September 2018

Pemohon Bantuan

SRI LESTARI
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI LESTARI
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Kasih, 23 Januari 2000
Alamat : Dusun Sidorejo Desa. Simangalam Kec. Kualuh Selatan
No. Nik : 1223086303000001
Universitas : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA
Jurusan : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
IPK dua semester terakhir : 3,25
Nomor HP : 0822 7356 8533

Dengan ini saya menyatakan akan bertanggung jawab atas penggunaan dana Bantuan Beasiswa Miskin
Berprestas yang telah diterima dari Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara sebesar Rp. 2.000.000,-(dua
juta rupiah). Adapun ketentuan-ketentuan yang harus saya penuhi adalah seperti tersebut pada point-point
dibawah ini:

1. Semua data yang saya berikan merupakan data yang asli dan bukan merupakan hasil scan.
2. Stempel dan tanda tangan pejabat yang berwenang tidak hasil rekayasa (dipalsukan).
3. Tidak ada pemalsuan/rekayasa pada IP (Indeks Prestasi) dan IPK (Indeks Prestasi Komulatif) yang
tertera sisurat permohonan dan KHS (Kartu Hasil Studi) serta Fakta Integritas.
4. Dana Bantuan ini hanya dipergunakan untuk kepentingan perkuliahan.
5. Berdomisili di Labuhanbatu Utara.
6. Berjanji akan membuat pertanggung jawaban dalam penggunaan dana bantuan beasiswa miskin
berprestasi tersebut dan apabila saya tidak membuat pertanggung jawaban saya bersedia
mengembalikan dana tersebut.
7. Berjanji akan membuat pertanggung jawaban PALING LAMA I (SATU) BULAN setelah pencairan
Bantuan Beasiswa Miskin Berprestasi.
8. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRASI ini, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi berupa pengembalian dana Bantuan Beasiswa Miskin
Berprestasi dan bersedia untuk tidak mendapatkan kembali Bantuan Beasiswa Miskin Berprestasi
untuk tahun selanjutnya serta bersedia dituntut dimuka hukum sesuai dengan ketentuan peratuaran
perundang-undangan yang berlaku dengan tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu
Utara.

Demikian Fakta Integritas ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga.

Aek Kanopan, 10 September 2019

Pemohon,

SRI LESTARI
Kwitansi (Tanda Pembayaran) Tanggal :
Kas/Pos Nomor :
Kode Rek :

Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

Uang banyaknya : Dua Juta Ruiah
Rp. : 2.000.000,-
Yaitu Untuk : BANTUAN BEASISWA KEPADA MAHASISWA/MAHASISWI
MISKIN BERPRESTASI TAHUN ANGGARAN 2019

Aek kanopan, 10 September 2019

Yang Menerima :

SRI LESTARI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI LESTARI
Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Kasih, 23 Januari 2000
Alamat : Dusun Sidorejo Desa. Simangalam Kec. Kualuh Selatan
No. Nik : 1223086303000001
Universitas : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA
Jurusan : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
IPK dua semester terakhir : 3,25
Nomor HP : 0822 7356 8533

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selaku penerima bantuan Beasiswa
Miskin Berprestasi dari Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Utara pada Tahun Anggaran 2019 telah
menggunakan dana dimaksud sesuai dengan usulan.
Bahwa apabila hal-hal yang saya nyatakan dalam surat ppernyataan inni bertentangan dengan fakta
sebenarnya, maka saya bersedia mengembalikan beasiswa Miskin Berprestasi yang telah saya terima dan
bersedia di proses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan tangung jawab ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun juga.

Aek Kanopan, 10 September 2019

Yang Membuat Pernyataan,

SRI LESTARI