FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Drs. H. ADE RACHMAT ALI, M.Si. 1 Nama Drs. H. AHMAD SODIKIN, MM.
2 NIP 19580105 198103 1 012 2 NIP 19600212 198603 1 016
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Madya (IV/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
4 Jabatan Sekretaris Daerah 4 Jabatan Kepala Badan Kepegawaian Daerah
5 Unit Kerja Sekretariat Daerah 5 Unit Kerja Badan Kepegawaian Daerah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menetapkan dan Melaksanakan Rencana Strategis dan Rencana Kerja dalam rangka kelancaran tugas. 0 7 dok 100 12 bln 5,000
2 Menetapkan Laporan Akuntabilitas Kinerja Korwil sebagai pertanggungjawaban kepada Dinas. 0 1 dok 100 2 bln 1,000
Menyelenggarakan ketatausahaan, kepegawaian, keuangan, kehumasan dan dokumentasi, perlengkapan dan
3 0 13 keg 100 12 bln 13,000
keperluan alat tulis kantor (ATK), ruang perkantoran serta perencanaan, evaluasi program, dan pelaporan program.
4 Menyelenggarakan pemutakhiran data PNS dan pelayanan administrasi kepegawaian. 0 7 keg 100 12 bln 3,000
5 Menyelenggarakan penyusunan formasi PNS Kabupaten Majalengka. 0 1 keg 100 6 bln 1,000
6 Melaksanakan pengadaan Pegawai. 0 3 keg 100 12 bln 3,000
7 Menyelenggarakan proses Kenaikan Pangkat PNS. 0 2 keg 100 12 bln 2,000
8 Merumuskan pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian PNS dalam dan dari jabatan. 0 4 keg 100 12 bln 2,000
9 Menyelenggarakan pengkajian dan pengembangan pendidikan dan pelatihan aparatur. 0 1 keg 100 12 bln 1,000
10 Menyelenggarakan dan memfasilitasi pendidikan dan pelatihan aparatur. 0 3 keg 100 12 bln 3,000
11 Menyelenggarakan dan memfasilitasi urusan kesejahteraan dan penghargaan PNS. 0 8 keg 100 12 bln 5,000
12 Menyelenggarakan pembinaan disiplin dan memproses pemberhentian PNS. 0 8 keg 100 12 bln 4,000

Majalengka, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Drs. H. ADE RACHMAT ALI, M.Si. Drs. H. AHMAD SODIKIN, MM.

NIP. 19580105 198103 1 012 NIP. 19600212 198603 1 016
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian ...... Januari s.d. ...... Desember ..........
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Menetapkan dan Melaksanakan Rencana Strategis dan

1 Rencana Kerja dalam rangka kelancaran tugas. 0 7 dok 100 12 bln 5,000 0 dok bln 0.00

Menetapkan Laporan Akuntabilitas Kinerja Korwil

2 sebagai pertanggungjawaban kepada Dinas. 0 1 dok 100 2 bln 1,000 0 dok bln 0.00

Menyelenggarakan ketatausahaan, kepegawaian,

keuangan, kehumasan dan dokumentasi, perlengkapan
dan keperluan alat tulis kantor (ATK), ruang perkantoran
serta perencanaan, evaluasi program, dan pelaporan
3 0 13 keg 100 12 bln 13,000 0 keg bln 0.00
program.

Menyelenggarakan pemutakhiran data PNS dan

4 pelayanan administrasi kepegawaian. 0 7 keg 100 12 bln 3,000 0 keg bln 0.00

Menyelenggarakan penyusunan formasi PNS Kabupaten

5 Majalengka. 0 1 keg 100 6 bln 1,000 0 keg bln 0.00

6 Melaksanakan pengadaan Pegawai. 0 3 keg 100 12 bln 3,000 0 keg bln 0.00
Menyelenggarakan proses Kenaikan Pangkat PNS.
7 0 2 keg 100 12 bln 2,000 0 keg bln 0.00

Merumuskan pengangkatan, pemindahan, dan

8 pemberhentian PNS dalam dan dari jabatan. 0 4 keg 100 12 bln 2,000 0 keg bln 0.00

Menyelenggarakan pengkajian dan pengembangan

9 pendidikan dan pelatihan aparatur. 0 1 keg 100 12 bln 1,000 0 keg bln 0.00

Menyelenggarakan dan memfasilitasi pendidikan dan

10 pelatihan aparatur. 0 3 keg 100 12 bln 3,000 0 keg bln 0.00

Menyelenggarakan dan memfasilitasi urusan

11 kesejahteraan dan penghargaan PNS. 0 8 keg 100 12 bln 5,000 0 keg bln 0.00

Menyelenggarakan pembinaan disiplin dan memproses

12 pemberhentian PNS. 0 8 keg 100 12 bln 4,000 0 keg bln 0.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember .......

Pejabat Penilai,

Drs. H. ADE RACHMAT ALI, M.Si.

NIP. 19580105 198103 1 012
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0
0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

0.00 1 0 100 100 0 0 0 0 176 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 0

- 12
(Buruk)

ber .......
lai,

AT ALI, M.Si.
103 1 012
RB<24 RB>24

100.0000 100.0000 0 0
176 0 0 0

100.0000 100.0000 0 0
176 0 0 0

100.0000 100.0000 0 0

176 0 0 0

100.0000 100.0000 0 0
176 0 0 0

100.0000 100.0000 0 0
176 0 0 0
176 0 0 100.0000 100.0000 0 0 0
100 100 0 0
176 0 0 0

100 100 0 0
176 0 0 0

100 100 0 0
176 0 0 0

100 100 0 0
176 0 0 0

100 100 0 0
176 0 0 0

100 100 0 0
176 0 0 0

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

0.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

...................................................................... JANGKA WAKTU PENILAIAN

...................................................................... BULAN : ........... Januari s/d ...... Desember .......
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Drs. H. AHMAD SODIKIN, MM.

b. N I P 19600212 198603 1 016

9. DIBUAT TANGGAL, Januari 20...........
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

e. Unit Organisasi Badan Kepegawaian Daerah

Drs. H. ADE RACHMAT ALI, M.Si.
19580105 198103 1 012 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. H. ADE RACHMAT ALI, M.Si.

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 20............
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19580105 198103 1 012

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Madya (IV/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah

Drs. H. AHMAD SODIKIN, MM.
19600212 198603 1 016 e. Unit Organisasi Sekretariat Daerah

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, Januari ............
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a H. SUTRISNO, SE. M.Si.

b. N I P -

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT -

H. SUTRISNO, SE. M.Si.
- d. Jabatan/Pekerjaan Bupati Majalengka

e. Unit Organisasi Pemerintah Kabupaten Majalengka