ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R P3A0 DENGAN PUA DI

RUANG TERATAI RSUD. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. R
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 24 November 2019
Sumber Informasi : Ny. F dan Keluarga
Keluarga dekat yang dapat segera dihubungi : Anak dan menantu
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan/ keluhan utama : Pasien mengeluh perut terasa
penuh dan nyeri di perut pada bagian bawah, nyeri terasa seperti diremas
remas dengan skala nyeri 6 hilang timbul selama 3 menit dan bertambah
nyeri ketika beraktivitas, mengalami perdarahan yang cukup banyak.
2. Faktor pencetus : Kelainan hormonal
3. Lamanya keluhan : Semenjak 3 bulan yang lalu
4. Timbulnya keluhan : Bertahap, dari sering keputihan
biasa kemudian menjadi banyak berwarna putih kekuningan dan berbau,
kemudian terjadi perdarahan dari 3 bulan yang lalu.
5. Faktor yang memperberat : beraktivitas
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sendiri :Pasien mengatakan saat perut terasa nyeri dibawa
ke dukun pijat dilingkungannya untuk diurut
Oleh orang lain : Oleh anaknya dibawa ke puskesmas setempat
untuk dilakukan pemeriksaan
Diagnosa Medik : Perdarahan Uterus Abnormal
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sebelumnya pasien sudah memeriksakan diri ke puskesmas, dan dirawat
inap selama 7 hari, kemudian berpindah ke PKU dan dirawat inap selama
3hari, kemudian pihak PKU menganjurkan untuk dirujuk ke RSUD
Margono Soekarjo. Pasien dan keluarga datang ke IGD pada tanggal 24
November 2019, masuk keruangan teratai pada tanggal 25 november
dengan keluhan yang dirasakan yaitu nyeri dibagian perut bawah , nyeri
terasa seperti diremas remas dengan skala nyeri 6 hilang timbul selama 3
menit dan bertambah nyeri ketika beraktivitas dan mengalami perdarahan,
Keadaan umum pasien cukup baik, GCS : E4V5M6, TD: 150/90 mmHg N:
95 x/menit S: 36,7 °C RR: 22 x/menit.
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
V. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
Ny. R mengatakan bahwa Ny. R menikah 1 x pada umur 17
tahun, melakukan hubungan seksual untuk perta kali yaitu setelah
menikah dan sekarang mempunyai 3 orang anak yaitu dengan jenis
kelamin laki-laki, perempuan dan laki-laki. Ny. R melahirkan anak
pertama diumur 18 tahun, anak kedua diumur 21 tahun dan anak ke tiga
dilahirkan pada umur 36 tahun, ketiga anaknya dilahirkan secara
spontan. Pada umur 36 tahun Ny. R pernah menggunakan alat
kontrasepsi yaitu susuk/ implan dan steril jenis implant tuba, untuk
yang kontrasepsi susuk digunakan setelah anak kedua lahir, selama 6
tahun, setelah lepas beberapa tahun kemudian hamil anak ke tiga,
setelah kelahiran anak ketiga Ny. R menggunakan alat kontrasepsi steril
jenis implant tuba sampai sekarang.. Ny. R pertama kali mengalami
menstruasi yaitu pada umur 15 tahun dengan pola yang kadang tidak
teratur atau tidak setiap bulan, setiap menstruasi Ny. R merasakan nyeri,
kadang sampai tidak terkontrol dan tidak bisa beraktifitas, lamanya
menstruasi yaitu 6-7 hari, Ny. R sering mengalami keputihan, dari 5
bulan terakhir keputihan terjadi dengan jumlah tidak wajar dan berbau,
dengan warna kekuningan, konsistensi kental dan lengket kadang terasa
gatal.
Ny. R diusianya yang sudah 52 tahun masih mengalami
menstruasi, dalam 3 tahun terakhir menstruasi terjadi tidak teratur atau
tidak datang setiap bulan, dan untuk 3 bulan terakhir terasa sakit di perut
bagian bawah, pada 2 bulan terakhir area vagina terasa sakit menjalar ke
bagian perut, pinggang dan punggung dan terjadi perdarahan yang
konsisten selama 2 bulan tersebut. Ny. R sudah memeriksakan diri ke
berbagai pelayanan kesehatan, bermula di puskesmas dan dilakukan
pemeriksaan pap smear dan rawat inap selama 7 hari, namun Ny. R
tidak tahu akan hasil dari pemeriksaan tersebut , kemudian Ny. R ke
PKU dan terdiagnosa perdarahan uterus abnormal. Ny. R mengatakan
 bahwa Ny. R tidak merokok namun suaminya merupakan perokok aktif.
Sebelum sakit nafsu makan Ny. R baik, makanan yang sering dimakan
yaitu mie instan, ayam, mendoan dan nasi, minuman yang sering
diminum adalah kopi dan jarang sekali minum air putih, setelah sakit
Ny. R sering tidak nafsu makan dan mual. Pola BAB 2 hari 1 kali, BAK
10-12 kali sehari.
2. Alergi : Tidak
3. Imunisasi : Tidak
4. Kebiasaan : Minum kopi
5. Obat – obatan : Tidak
VI. PEMERIKSAAN FISIK DAN KELUHAN FISIK YANG DIALAMI
Keadaan umum
Kesadaran : Compos Metis
Vital Sign :S : 36,7 0C
N : 95 x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 22 x/menit
Kepala
Bentuk : Mesochepal, rambut bersih dan beruban,tidak
berketombe
Keluhan yang
berhubungan : Tidak ada keluhan
Mata
Ukuran pupil : 2 mm
Bentuk : Bulat/ simetris
Konjungtiva : Anemis
Fungsi penglihatan : Baik
Tanda-tanda radang : Tidak ada
Pemeriksaan Mata terakhir : Tidak pernah periksa mata
Operasi : Tidak pernah operasi mata
Kaca mata : Tidak menggunakan
Lensa kontak : Tidak menggunakan
Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada riwayat alergi
Pernah mengalami flu : Pernah, frekuensi dalam satu tahun : 3 kali
Tidak ada polip
Tidak ada perdarahan
Tidak ada cuping hidung
Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : Gigi kotor dan bau mulut, terdapat karies gigi,
mukosa bibir kering dan pucat.
Kesulitan/ gangguan berbicara : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah memeriksakan gigi
Pernafasan
Suara paru : Vesikuler
Pola Nafas : Teratur
Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Kemampuan melakukan
Aktivitas : Terbatas karena nyeri abdomen
Batuk darah : Tidak ada
Rontgen foto terakhir : Tidak ada
Sirkulasi
Nadi perifer : teraba 80 kali/ menit
Capilary refiling : 2 detik
Disteni vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Suara jantung : Reguler lup dup
Suara jantung tambahan: Tidak ada
Irama jantung : Teratur
Nyeri : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Palpitasi : Tidak ada
Baal : Tidak ada
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : warna bibir pucat
Clubbing : Tidak ada
Keadaan ekstermitas : Lemah
Syncope : Tidak ada
Nutrisi
Berat badan : 50 kg
Status gizi :Normal, IMT = 22,2
Jenis diet : TKTP
Nafsu makan : Tidak nafsu makan
Rasa mual : Pasien mengatakan mual saat makan
Muntah : Terkadang
Intake cairan : Pasien memiliki kebiasaan minum 3-4 gelas dalam
sehari.
Eliminasi
BAB
Pola rutin : 2 hari sekali
Penggunaan pencahar : Tidak ada
Colostomi/ ileostomi : Tidak ada
Konstipasi/ obstipasi : Kadang
Diare : Jarang
BAK
Pola rutin : 5-6 kali dalam sehari.
Inkontinensia : Tidak ada
Infeksi : Tidak ada
Hematuri : Tidak ada
Kateter : Terpasang kateter sejak hari ke 2
Urin output : 500ml/ 24 jam
Reproduksi : Riwayat Obstetri :G0P2A0
Tempat
Proses Lama Persalin Masalah Keadaan
Gg.Keh Masalah
No Persalina Persal an / Persalina Anak
amilan Bayi
n inan Penolo n Saat Ini
ng
Sehat,
Pasien
1 - Spontan Bidan - - sudah
lupa
bekerja
Sehat,
60
2 - Spontan Bidan - - sudah
menit
bekerja
Sehat,
50
3. - Spontan Bidan - - sudah
menit
bekerja

Pemeriksaan payudara : Payudara Simetris, tidak teraba

benjolan
Keluhan payudara : Tidak ada
Usia Menarche : Ny. R pertama menstruasi umur 15
tahun
Siklus menstruasi : Teratur
karakteristik menstruasi : banyak, darah berwarna merah
anggur lamanya haid selama 6-7 hari, dan terdapat nyeri haid
Perbedaan Ginekologi :
Kapan : Semenjak 2 bulan yang lalu
Pengaruh perbedaan
terhadap kehidupan seksualitas : Tidak melakukan hubungan seks
lagi
Pemeriksaan papsmear terakhir : 2 bulan terakhir, di puskesmas
 Keputihan : Sering mengalami keputihan,
dengan warna putih gading, lengket
Penggunaan Kateter : Ya, semenjak tanggal 25 November
2019
Neurologis
Tingkat kesadaran : Sadar penuhGCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
Disorientasi : Tidak ada
Tingkah laku : Tidak ada perubahan perilaku
Riwayat epilepsy/kejang/parkinson : tidak pernah
Reflek : Baik
Kekuatan menggenggam : Baik

Musculoskeletal 5 5
Kekuatan otot : 5 5
Pergerakan ekstermitas : terbatas
Nyeri : Tidak ada
Kekakuan : Tidak ada
Pola latihan gerak : Bebas
VII. KESEHATAN LINGKUNGAN
Kebersihan : Ny. R mengatakan rumahnya selalu dibersihkan,
lingkungan rumah tidak dekat dengan pabrik/ kandang ayam.
Tempat tidur pasien terlihat rapi
Bahaya : Tidak ada
Polusi : masih jarang polusi, letak rumah Ny. R di
perbukitan di pedesaan masih banyak pepohonan dan tidak ada pabrik.
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
( - ) Kacamata
( - ) Alat bantu
b. Kesulitan yang dialami
 ( - ) Sering pusing
( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( - ) Menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( - ) Membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ny. R mengatakan selalu
memikirkan kondisi penyakitnya dan ingin segera sembuh.
Harapan setelah menjalani perawatan : Ny. R mengharapkan
sembuh dan tidak kambuh lagi setelah mendapatkan perawatan
Perubahan yang dirasa sakit : Ny. R mengatakan
terkadang perutnya sakit seperti melilit
3. Suasana hati : Ny. R terlihat cemas
sakitnya tidak kunjung sembuh
Rentang perhatian : Ny. R terlihat fokus menjawab pertanyaan
yang diberikan perawat saat pengkajian
4. Hubungan/ komunikasi
a. Bicara/ bahasa utama
( √ ) jelas
( √ ) releven
( √ ) mampu mengekspresikan
( √ ) mampu mengerti orang lain, yaitu keluarga, perawat dan orang
yang berkunjung
b. Tempat tinggal
( - ) sendiri
( √ ) bersama orang lain : yaitu anak dan menantu
Kehidupan keluarga :
- Adat istiadat yang dianut : Jawa
- Pembuatan keputisan dalam keluarga : Musyawarah
- Pola komunikasi : Baik
- Keuangan : Memadai
Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
 5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( - ) Fertilitas ( - ) Menstruasi
( - ) Libido ( - ) Kehamilan
( - ) Ereksi ( - ) Alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Ny. R pertama kali
melakukan hubungan seksual pada umur 17 tahun
c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami : Nyeri saat
bersenggama
6. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan : Ny. R dibantu oleh anaknya
Yang disukai tentang diri sendiri : Ny. R mengatakan matanya
Yang ingin dirubah dari dirinya : Ny. R mengatakan tidak ada yang
ingin dirubah dari dirinya
Yang dilakukan saat stress : Memecahkan masalah, cari pertolongan
7. Sistem nilai-kepercayaan
Siapa sumber kekuatan : Allah SWT
Menurut Ny. R Tuhan, agama dan kepercayaan penting bagi dirinya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan Ny. R selama di
rumah sakit yaitu Sholat
8. Tingkat perkembangan
Usia : 52 tahun
Karakteristik : Middle Age
Obat-obatan yang digunakan
No Tanggal/jam Nama obat Dosis Cara
Instruksi Pemberian
1. Ranitidin 25 mg Injeksi
2. Ceftriaxon 1 gram Injeksi
3. Ketorolax 30 mg Injeksi
4 Traneksamat 500 mg Injeksi
5. Mekoclopramid 10 mg Injeksi
6. Metilpredisolon 40 mg Injeksi
7. Antrain 500 mg Injeksi
8. Metamizole 2 ml Injeksi
9. Kalitake Oral
10. Calsium 5 gram Oral
polysityren
sulphonste
11. Kurkumex Oral
12. Albuforce Oral
13. Asmet Oral
14. Clonex 500 mg Oral
Hasil pemerikaan penunjang

Darah lengkap

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Tgl. 24/11/2019
Hemoglobin L 9.0 Telah dilakukan 11.7 – 15.5
Leukosit H 15260 tranfusi 1 KOLF 3600 – 11000
Hematokrit L 29 PRC di IGD dengan 35 – 47
Eritrosit L 4.1 golongan darah A+, 3.8 – 5.2
Trombosit 318.000 hasil pemantauan 150.000 – 440.000
Mcv 69.9 reaksi tranfusi 80 – 100
Mch 22.1 didapatkan hasil 26 – 34
Mchc L 31.6 bahwa Ny. R tidak 32 – 36
Rdw H 27.0 ada reaksi alergi, 11.5 – 14.5
Mvp L 8.4 tidak mengalami 9.4 – 12.3
Basofil 0.3 demam, septic, 0–1
Eosinophil L 0.0 maupun over load. 2–4
Batang L 0.5 3–5
Segmen H 95.1 50 – 70
Limfosit L 3.9 25 – 40
Monosit L 0.2 2–8
Ureum Darah H 106.92 14.98 – 38.52
Kreatinin Darah H 9.97 0.55 – 1.2
Glukosa Sewaktu 97 <=200
HBSAG Non reaktif Non reaktif
Pemeriksaan USG
Tgl 26/11/2019 Kesan : Massa solid cerviks uteri (ukuran ± 5.09 x 5.87 cm), curiga
infiltrasi ke vesika urinaria, Moderate hidronfrosis dan hidroureter
kanan, Mild hidronefrosis dan hidroureter kiri, Tak tampak nodul
pada hepar, lien maupun limfadenopati paraaorta yang mencurigakan
suatu metastasis, Efusi pleura kiri.
ANALISA DATA H1
DATA ETIOLOGI PROBLEM
Ds : pasien mengeluh nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri Agen Injuri fisik Nyeri akut
dirasakan pada perut menjalar kepunggung serta ke area vagina
dengan skala nyeri 6 dan nyeri bertambah saat pasien
bergerak/beraktivitas.
Do :
- Pasien nampak menahan sakit, sangat berhati hati saat
bergerak, tampak melindungi area nyeri
- Pasien tampak gelisah
- TD : 150/90 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 23 x/ menit
S : 36,2 0C
Ds : Pasien mengatakan sakit di area vagina, menjalar ke area Ketidakadekuatan Resiko
perut bagian bawah, masih keluar darah dari vagina pertahanan Infeksi
Do : sekunder
- Terdapat darah di pembalut
- Leukosit 15260 U/L, Hemoglobin L 9.0 g/dL
- Nafsu makan pasien berkurang
- Diit dari rumah sakit tidak habis
- Kulit kering, mata anemis
- Pakaian ganti sehari sekali
- Tidak ada rubor, dolor, kalor, tumor dan fungsiolaesa
pada vagina

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injuri fisik (terputusnya kontinuitas jaringan)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
INTERVENSI KEPERAWATAN
No TUJUAN (NOC) RENCANA TINDAKAN (NIC)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Managemen nyeri :
keperawatan diharapkan pasien akan 1. Kaji tingkat nyeri secara
mencapai NOC : komprehensif
- Pain level 2. Monitor tanda-tanda vital
- Pain control 3. Ajarkan teknik relaksasi (pijat
Kriteria hasil : punggung, nafas dalam)
Indikator Awal Target 4. Atur posisi yang menyenangkan
1. Pasien melaporkan 3 1 bagi pasien
nyeri berkurang 5. Kolaborasi untuk pemberian
2. Frekuensi nyeri 3 1 analgetik
menurun
3. Skala nyeri menurun 3 1
1. 4. Vital sign dalam 3 1
batas normal
5. Ekspresi wajah 2 1
tenang
6. Pasien mampu 2 1
mengontrol nyeri

Keterangan :
1 : Tidak ada
2 : Ringan
3 : Sedang
4 : Berat
5 : Sangat Berat
 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Infection control
keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
diharapkan pasien mencapai NOC : 2. Monitor TTV
- Imune status 3. Rawat luka secara septik
- Knowledge : control infeksi 4. Kolaborasi pemberian antibiotik
Kriteria hasil : 5. Ajarkan keluarga tentang infeksi
Indikator Awal Akhir dan cara mencegahnya
1.Pasien terbebas dari 3
1
tanda infeksi
2.Menunjukan 3
1
kemampuan untuk
2. mencegah infeksi
3.Jumlah leukosit 3
1
dalam jumlah
normal
4.Menunjukan 3
1
perilaku hidup sehat
Keterangan :
1 : Tidak ada
2 : Ringan
3 : Sedang
4 : Berat
5 : Sangat Berat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-1
NO. Evaluasi
Tgl/Jam Implementasi Paraf
DX
1. 26/11/2019 1. Mengkaji nyeri, S : Pasien mengatakan nyeri sudah jauh Ttd
17.00 frekuensi, dan berkurang dengan skala sekarang 5, nyeri
skala nyeri berdenyut hilang timbul selama 3 menit
2. Mengukur TTV O:
pasien - Pasien tampak lemas, ekspresi nyeri
3. Mengajarkan berkurang
teknik relaksasi - Pasien pasien masih kesulitan
nafas dalam mengontrol nyeri yang di rasakan
4. Mengatur posisi - TD : 110/90 mmHg, N : 82x/menit,
yang nyaman RR : 20x/menit, S: 36,5
untuk pasien A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
5. Memberikan Saat
Indikator Awal Target
ini
terapi analgetik
1. Pasien 3 2 1
sesuai anjuran melaporkan
dokter: Asam nyeri
berkurang 3 2 1
afenamat 500 2. Frekuensi nyeri
mg/8jam peroral menurun 3 2 1
3. Skala nyeri
6. Injeksi Ranitidin
menurun
25 mg 4. Vital sign 3 1 1
dalam batas
normal 2 2 1
5. Ekspresi wajah
tenang
6. Pasien mampu 2 1 1
mengontrol
nyeri
P : Lanjutkan intervensi :
Anjurkan pasien untuk banyak istirahat dan
minum obat secara teratur
26/11/2019 1. Memonitor S : pasien mengatakan nyeri bagian vagina Ttd
17.00 tanda dan gejala berkurang, perdarahan berkurang
infeksi O:
2. Menganjurkan - Tidak ada tanda-tanda infeksi
untuk seperti rubor, dolor, tumor, kalor
mengganti dan fungsiolaesa pada daerah vagina
pembalut setiap A : masalah resiko infeksi tidak ditemukan
4-6 jam Saat
Indikator Awal Akhir
ini
3. Mengajarkan
1. Pasien terbebas 3 2 1
keluarga dari tanda infeksi
tentang infeksi 2. Menunjukan
dan cara kemampuan 3 2 1
untuk mencegah
mengatasinya
infeksi
4. Pemberian 3. Jumlah leukosit
3 2 1
antibiotik sesuai dalam jumlah
normal
program terapi 4. Menunjukan
berupa perilaku hidup 3
2 1
sehat
clindamicyn
300mg P : Lanjutkan intervensi :
1. Anjurkan pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-2
NO. Evaluasi
Tgl/Jam Implementasi Paraf
DX
1. 27/11/2019 1.Mengkaji nyeri, S : Pasien mengatakan nyeri sudah jauh Ttd
10.00 frekuensi, dan berkurang dengan skala sekarang 3, nyeri
skala nyeri berdenyut hilang timbul selama 3 menit
2. Mengukur TTV O : - Pasien tampak lemas, ekspresi nyeri
pasien berkurang
3. Mengajarkan - Pasien lebih tenang raut wajah tidak
teknik relaksasi menunjukkan nyeri berlebih
nafas dalam - TD : 110/90 mmHg, N : 82x/menit,
4.Mengatur posisi RR : 24x/menit, S: 36,8
yang nyaman - Cek darah lengkap masih menunggu
untuk pasien hasil
5. Pemberian A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
analgetik sesuai Saat
Indikator Awal Target
ini
progam terapi :
1. Pasien 3 2 1
Asam afenamat melaporkan
500 mg/8jam nyeri berkurang
2.Frekuensi nyeri 3 2 1
peroral menurun
6. Injeksi Ranitidin 3. Skala nyeri 3 2 1
menurun
25 mg
4. Vital sign dalam
7. Injeksi batas normal 3 1 1
Ceftriaxson 1 5. Ekspresi wajah
tenang 2 1 1
gram 6. Pasien mampu
8. Injeksi Ketorolak mengontrol nyeri
2 1 1
1 ampul
P : Lanjutkan intervensi :
9. Injeksi
Anjurkan pasien untuk banyak istirahat dan
Traneksamet 500
minum obat secara teratur
gram
2. 27/11/2019 1. Memonitor tanda S : pasien mengatakan nyeri bagian vagina Ttd
10.00 dan gejala infeksi berkurang, perdarahan berkurang
2. Mengajarkan O:
keluarga tentang - Tidak ada tanda-tanda infeksi
infeksi dan cara seperti rubor, dolor, tumor, kalor
mengatasinya dan fungsiolaesa pada daerah vagina
3. Menganjurkan A : masalah resiko infeksi tidak ditemukan
untuk mengganti Saat
Indikator Awal Akhir
ini
pembalut setiap
1. Pasien terbebas 3 2 1
4-6 jam dari tanda infeksi
4. Berkolaborasi 2. Menunjukan
untuk pemberian kemampuan 3 2 1
untuk mencegah
antibiotik
infeksi
clindamicyn 3. Jumlah leukosit
3 2 1
300mg dalam jumlah
normal
4. Menunjukan
perilaku hidup 3 2 1
sehat

P : Lanjutkan intervensi :
1. Anjurkan pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-3
NO. Evaluasi
Tgl/Jam Implementasi Paraf
DX
1. 28/11/2019 1.Mengkaji nyeri, S : Pasien mengatakan nyeri perut bagian Ttd
09.30 frekuensi, dan bawah dengan skala sekarang 3, nyeri
skala nyeri berdenyut hilang timbul selama 3 menit
2. Mengukur TTV O:
pasien - Pasien tampak lemas, ekspresi nyeri
3.Mengajarkan berkurang
teknik relaksasi - Pasien lebih tenang raut wajah tidak
nafas dalam menunjukkan nyeri berlebih
4.Mengatur posisi - TD : 130/80 mmHg,
yang nyaman N : 100x/menit, RR : 22x/menit,
untuk pasien S: 36,8
5.Pemberian A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
analgetik sesuai Saat
Indikator Awal Target
ini
program terapi :
1. Pasien 3 2 1
Asam afenamat melaporkan
500 mg/8jam nyeri berkurang
2.Frekuensi nyeri 3 2 1
peroral menurun
6.Injeksi Ranitidin 3. Skala nyeri 3 2 1
menurun
25 mg
4. Vital sign dalam
7.Injeksi batas normal 3 1 1
Mekoclopramid 5. Ekspresi wajah
tenang 2 1 1
drip 1 ampul 6. Pasien mampu
8.Injeksi mengontrol nyeri 2 1 1
P : Lanjutkan intervensi :
Metilpredisolon
Anjurkan pasien untuk banyak istirahat dan
9. Injeksi
minum obat secara teratur
Traneksamet 500
gram
10. Injeksi
 Ketorolak 30 mg
11. Obat Oral
Kurkumex Raplet
12. Kurkumex
Albuforce
2. 28/11/2019 1.Memonitor tanda S : pasien mengatakan nyeri bagian vagina Ttd
09.30 dan gejala infeksi berkurang.
2.Mengajarkan O:
keluarga tentang - Tidak ada tanda-tanda infeksi
infeksi dan cara seperti rubor, dolor, tumor, kalor
mengatasinya dan fungsiolaesa pada daerah vagina
3. Menganjurkan A : masalah resiko infeksi tidak ditemukan
untuk mengganti Saat
Indikator Awal Akhir
ini
pembalut setiap
1. Pasien terbebas 3 2 1
4-6 jam dari tanda infeksi
4. Pemberian 2. Menunjukan
3 2 1
antibiotik sesuai kemampuan untuk
mencegah infeksi
program terapi
3. Jumlah leukosit
3 2 1
yaitu dalam jumlah
clindamicyn normal
4.Menunjukan
300mg perilaku hidup 3 2 1
sehat

P : Lanjutkan intervensi :
1. Anjurkan pasien untuk selalu
menjaga kebersihan diri