RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini …… tanggal ……..saya: (disesuaikan dengan Surat Panggilan)

a. Nama : Nurtjahyani Setyoputri (cek identitas/ data)
b. NIP : 198001292008122001
c. Pangkat /Golongan Ruang : Penata Tingkat I, III/d
d. Jabatan dalam dinas : Kepala Seksi Kemitraan Strategis Luar Negeri
e. Unit Kerja : Direktorat Sistem Riset dan Pengembangan

Berdasarkan kewenangan yang ada pada saya sesuai ketentuan Pasal 24 PP 53 Tahun 2010 melakukan
pemeriksaan terhadap:
Nama : Vinska Anggi Karina (cek identitas/ data)
NIP : 198604232008122001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I, III/b
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Seksi Kemitraan Strategis Luar Negeri

Karena diduga telah melakukan pelanggaran disiplin berupa tidak menaati peraturan kedinasan yang
ditetapkan oleh pejabat yang berwenang sebagai mana dimaksud dalam Pasal 3 angka 17 PP 53 Tahun
2010, yaitu tidak hadir pada tanggal sepuluh Juni dua ribu sembilan belas

1. Pertanyaan:
Apakah Saudara ……… telah menerima surat panggilan nomor………..untuk diperiksa? (sesuaikan
dengan surat panggilan)
Jawaban:
………….

2. Pertanyaan:
Apakah Saudara ………….. mengerti maksud pemanggilan tersebut?
Jawaban:
………………

3. Pertanyaan:
Apakah Saudara ………….. dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?
Jawaban:
……………….

4. Pertanyaan:
Apakah Saudara ……………. bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?
Jawaban:
…………………….

5. Pertanyaan:
Mohon Saudara informasikan riwayat pekerjaan Saudara …sejak diangkat sebagai CPNS sampai
dengan saat ini?
Jawaban:
……………………
6. Pertanyaan:
Selama Saudara aktif sebagai PNS, apakah Saudara mengalami hambatan atau kendala dalam
pelaksanaan tugas sehari-hari? Mohon penjelasan Saudara.
Jawaban:
…..

7. Pertanyaan:
Bagaimana Saudara mengatasi kendala berkaitan dengan pelaksanaan tugas, atau bimbingan dari
pimpinan Saudara? Mohon penjelasan Saudara.
Jawaban:
…..

8. Pertanyaan:
Berdasarkan rekapitulasi ketidakhadiran atas nama Saudara, tercatat bahwa tanggal 10 Juni 2019,
Saudara tidak masuk kerja. Mohon penjelasan Saudara mengenai hal ini.
Jawaban:
…………………

9. Pertanyaan:
……………………
Jawaban:
……………………….

10. Pertanyaan:
………………………………..
Jawaban:
….

11. Pertanyaan:
…………………….
Jawaban:
…..

12. Pertanyaan:
Sesuai ketentuan Pasal 8 angka 14 PP 53 Tahun 2010, PNS yang tidak menaati peraturan kedinasan
yang ditetapkan oleh pejabat yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 angka 17, apabila
pelanggaran berdampak negatif pada unit kerja dikenakan hukuman disiplin ringan, berdasarkan
rekapitulasi ketidakhadiran tercatat Saudara tidak masuk kerja tanggal 10 Juni 2019. Mohon
tanggapan Saudara.
Jawaban:
….

13. Pertanyaan:
Apakah yang Saudara ………….terangkan dan atau kemukakan dalam pemeriksaan ini adalah hal
yang sebenarnya dengan mengingat sumpah/janji Saudara Naili sebagai Pegawai Negeri Sipil dan
atau sebagai pejabat?
Jawaban:
……………………………..

14. Pertanyaan:
Apakah masih ada hal-hal yang perlu Saudara ……………..tambahkan/ sampaikan/ kemukakan?
Jawaban:
…………………..
15. Pertanyaan:
Apakah selama pemeriksaan Saudara …….merasa ditekan/dipaksa, baik langsung maupun tidak
langsung dalam memberikan jawaban tersebut di atas?
Jawaban:
……………

16. Pertanyaan:
Apakah Saudara…………bersedia untuk diperiksa kembali pada kesempatan lain apabila nanti
masih dipandang perlu?
Jawaban:
………………..

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Medan , ………………………
Yang diperiksa: yang memeriksa (atasan langsung):
Nama : ……………… Nama : ……………..
NIP : ……………. NIP : ……………….

Tanda tangan : ..................................... Tanda tangan : .....................................