SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Aisyah, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl Lahir/Usia : Susoh, 21 Mei 1990 / 27 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Guru Honor

Alamat : Desa panjang Baru Kecamatan Susoh

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Aceh Barat Daya Nomor : 25/PP.05.1-
PU/1112/KIP-Kab/I/2018 tanggal 22 Januari 2018.

Berdasarkan ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Susoh, 8 Februari 2018

PENDAFTAR

Aisyah, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aisyah, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Susoh, 21 Mei 1990 / 27 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Guru Honor

Alamat : Desa Panjang Baru Kecamatan Susoh

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya calon Anggota PPS Kabupaten Aceh
Barat Daya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik

Indonesia tahu 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika
dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima konsenkuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat
sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada
periodesebelumnya;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS Kabupaten Aceh Barat Daya.

Susoh, 8 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

Aisyah, S.Pd