Tasikmalaya, Februari 2016

Nomor :
Hal : PemberitahuanPelaksanaanKegiatanProlanis
Lampiran :

Yth.KepalaCabang BPJS Kesehatan

KCU Tasikmalaya
UP. Unit MPKP
Di
Tasikmalaya

Denganhormat,
Bersamaini kami sampaikanbahwa kami FKTP UPTD
PuskesmasCibeureumTasikmalayabersediauntukmenjadi FKTP PengelolaKegiatanProlanis.

NamaklubProlanis CibeureumSehat
JenisKlub Diabetes Melitus
Jumlah total Peserta 45
JumlahPeserta DM 45
NamaPenanggungjawabKegiatan drg. TitinHajari
No. Telppenanggungjawab 0813 2061 2035
No. Rekeningpenanggungjawab
NamaPemilikRekening
Nama Bank
Alamat email PengelolaProlanis nurjanah.eva27@gmail.com
KegiatanProlanis di FKTP kami akandiselenggarakandenganjadwalkegiatansebgaiberikut :

No JenisKegiatan JadwalKegiatan
1 Senamprolanis Setiaptanggal 14
2 EdukasiProlanis Setiaptanggal 14
3 SMS Gateway 2-3 harisebelumpelaksanaankegiatan
4 PemeriksaanGulaDarah Setiaptanggal !4
5 PengambilanObat PesertamelakukanpengambilanobatlangsungkeApotek
 Adapunnama-namaPesertaProlanis kami sampaikanpadalampiransuratinibeserta Form
Kesediaandanfoto copy kartu BPJS Kesehatanmasing-masingpeserta.
Berikut kami lampirkanjugafotocopibukurekeningpenanggungjawabkegiatanProlanis.
Denganini kami bersediadansiapmenjadi FKTP PengelolaProlanis.Demikian kami
sampaikanatasperhatiandankerjasama yang baikdiucapkanterimakasih

Pimpinan FKTP

drg. TitinHajari