Anda di halaman 1dari 1

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

TERHADAP PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

NAMA PETUGAS
PERIODE

LEMBAR INFORMED CONSENT


NO ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Identitas pasien
2 Informasi
Petugas pemberi informasi
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Diagnosa dan keadaan
kesehatan
Nama dan pasien
tujuan tindakan
Alternatif lain dan resikonya
Resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
Prognosis terhadap tindakan
Perkiraan biaya tindakan
3 Persetujuan tindakan
4 Tandatangan pasien/keluarga
5 Tandatangan petugas

Keterangan
Ada : √
Tidak ada : X

Hasil

Tindak Lanjut