NO PERMASALAHAN TARGET PELAKSANA

1 Kelas ICU belum ditetapkan 1.Ditetapkan Pimpinan RS

2.Dicantumkan dan ditentukan dalam Juklak ICU KOMITE MEDIS
KSMF
2 SK pengangkatan belum ada / belum disampaikan / belum didokumentasikan 1. Ada / dibuat SK Pimpinan RS
1. SK satuan kerja ICU: Instalasi / Unit / Bagian 2. Mencantumkan uraian tugas, fungsi dan Sekretariat
2. Pimpinan ICU : Kepala / Penanggung jawab / coordinator kewenangan
3. Koordinator pelayanan ICU
4. Kepala perawatan ICU

3 Kebijakan dan prosedur harus memuat paling kurang hal-hal : 1.Disusun kebijakan Pimpinan RS
1. Fungsi dan kewenangan Kepala / penanggung jawab / coordinator Unit / instalasi ICU 2.Dicantumkan dalam juklak ICU
2. peran Intensivist sebagai koordinator pengelolaan pasien. 3.Dilaksanakan
3. Tata cara dan indikasi masuk/keluar ICU dari dalam rumah sakit dan dari luar rumah sakit.
4. Penggunaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan.
5. Prosedur pelayanan medis dan standar terapinya.
6. Prosedur pencegahan infeksi nosokomial.
7. Tata cara dan indikasi pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi
8. Pelaksanaan program K-3 di unit pelayanan intensif
9. Prosedur penanganan kecelakaan dan bencana
4 Sertifikat 1.Dikumpulkan Pokja
1. Dokter: ACLS, ATLS, ANLS, PKGDI, FCCS, KIC- adult/paediatric/neonates, Intensivis 2.Didokumentasikan
2. Perawat: Sertifikat pelatihan intensive care, lainnya
5 Struktur Organisasi 1.Disusun / dibuat struktur organisasi Internal Pimpinan RS, pokja
ICU
2.Terdapat struktur RS yang menjelaskan
hubungan ICU dengan satuan kerja lain di
RSPMC
6 Prosedur belum lengkap / belum sesuai kebutuhan minimal Tersedia dokumentasi prosedur Pokja
1. Kriteria masuk dan criteria keluar
2. Penggunaan dan pemeliharaan alat 1.Dikumpulkan
3. Perencanaan / peremajaan peralatan 2.Dibuat
4. Prosedur penyediaan alat kesehatan
5. Prosedur penyediaan obat
6. Pengisian dan penyimpanan rekam medis
7. Pencatatan dan Pelaporan kegiatan pelayanan
8. Pencacatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
9. Evaluasi hasil perawatan pasien
10. Tata cara pemeriksaan laboratorium dan radiologi
11. Pelaksanaan program keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana (K3)
7. Jadwal jaga ICU 1.Didokumentasikan KSMF
1. Dokter jaga ICU 2.Dibuat Ka perawat ICU
2. Perawat ICU 3.Dilaksanakan Pokja
8 Penilaian kinerja 1.Dibuat / disusun KSMF
1. Dokter 2.Didokumentasikan KOMITE MEDIS
2. perawat 3.Dilaksanakan secara teratur MNG Perawat
Pokja
Peralatan
9 ICU 1.Dilengkapi Pimpina RS
a. Tempat tidur khusus 2.Pengadaan Pokja
b. Alat pengukur tekanan darah
c. Pulse oxymetri
d. E K G
e. Alat pengukur tekanan vena sentral
f. Alat pengukur suhu
g. Alat penghisap (suction) sentral
h. Alat ventilasi manual dan alat penunjangnya
i. Peralatan akses vaskuler
j. Ventilator
k. Oksigen sentral
l. Lampu untuk melakukan tindakanDefebrilator dan alat pacu jantung
m. Peralatan drain toraks
n. Emergency trolley yang berisi alat dan obat untuk keadaan emergency
o. Airway, laringoskop, ambu bag, O 2, adrenalin, dll
p. Pompa infus dan pompa syringe
q. Monitor tekanan darah invasive
r. Monitor tekanan darah sentral
s. Monitor tekanan arteri pulmonalis
t. Kapnograf
u. Bronkospkopi
v. Echokardiografi
w. EEG
x. Hemodialisis atau CRRT
10 Pemeliharaan peralatan 1.Didokumentasikan Pokja
1. Program pemeliharaan peralatan 2.Dibuat
2. Program dan prosedur perbaikan peralatan jika tidak berfungsi 3.Disosialisasikan
3. Program pencegahan kontaminasi yang mengacu pada program pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit 4.Dilaksanakan
4. Program kaliberasi peralatan tertentu
5. Setiap program ini harus tersedia dengan kerangka acuan program (TOR)
11 Persyaratan ruang perawatan intensif 1.Disempurnakan Pimpinan RS
1. Unit terbuka 12 – 16 M2 / per tempat tidur; Unit tertutup 16 – 20 M 2 / per tempat tidur 2.Disediakan MNG umum
2. Jarak antara dua tempat tidur 2 meter 3.Dibangun Pokja
 3. Tempat tidur medis mudah dirubah posisinya
4. Peralatan medis mudah dicapai
5. Cukup tersedia obat-obatan
6. Ruang perawat ditempatkan sedemikian rupa sehingga memudahkan perawat mengawasi dan menolong pasien
7. Ruangan ber-AC
8. Berdekatan dengan ruang operasi, ruang pulih sadar,
9. Cukup ruangan untuk peralatan dan sterilisasi
10. Ada cadangan sumber tenaga listrik darurat
11. Ada sistem alarm
12. Ada ruangan konsultasi keluarga pasien

12 System alarm: 1.Di-setting Pimpinan RS

1. Kegawatan medis 2.Pengadaan MNG Umum
2. Pasien / bed 3.Dimonitor Perawat ICU
3. Alat minitor
4. Syringe pump
5. Ventilator
13 Program pengembangan dan pendidikan staf: 1.Dibuat rencana program pendidikan staf Pimpinan RS
1. Orientasi pegawai baru/ semua staf 2.Dilaksanakan MNG personalia
orientasi tentang organisasi rumah sakit, MNG keperawatan
tugas pokok,
uraian tugas,
falsafah dan
tujuan rumah sakit.
Ketentuan pelaksanaan: adalah jika program dilaksanakan menurut jadwal tertentu, materi baru dan terstruktur
2. Data analisa kebutuhan pelatihan:
Data personil pendiidikan, pelatihan kemampuan
Data pelayanan yang diperlukan sesuai ilmu pengetahuan dan teknologi
Program pelatihan: jadwal

14 Mutu: Evaluasi mutu, Program peningkatan mutu 1.Dibuat program peningkatan mutu
Program harus didukung dengan kerangka acuan dan mencakup : 2.Dibuat program penilaian mutu
1. Rekam Medis 3.Disosialisasikan
Data-data klinik 4.Dilaksanakan
laboratorium
pola pengobatan,
morbiditas,
mortalitas dan
lama rawat.
2. Ada metoda evaluasi kinerja yang spesifik berlaku di ICU dilakukan secara teratur
3. Metoda evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi.
 4. Penilaian klinik oleh staf medis perlu didorong dan ditingkatkan di lingkungan staf medis untuk menilai pelayanan
intensif (peer review)

AKREDITASI, PETA MASALAH POKJA ICU