Anda di halaman 1dari 31

PENYAKIT NEUROLOGI

Sakit kepala: Migrain dan Tipe Ketegangan

SAKIT KEPALA SEBELAH

• Migrain, sakit kepala primer, berulang, primer dengan intensitas sedang hingga berat, mengganggu
fungsi normal dan berhubungan dengan gejala gastrointestinal (GI), neurologis, dan otonom. Pada
migrain dengan aura, gejala neurologis fokal mendahului atau menyertai serangan.

PATOFISIOLOGI

• Aktivasi saraf sensorik trigeminal memicu pelepasan neuropeptida vasoaktif, termasuk peptida terkait
gen kalsitonin, neurokinin A, dan substansi P dari akson perivaskular. Vasodilatasi pembuluh darah dural
dapat terjadi dengan ekstravasasi plasma dural yang mengakibatkan peradangan.

• Studi kembar menunjukkan 50% heritabilitas migrain, dengan basis poligenik multifaktorial. Pemicu
migrain mungkin merupakan modulator dari titik set genetik yang merupakan predisposisi sakit kepala
migrain.

• Populasi spesifik reseptor serotonin (5-HT) tampaknya terlibat dalam patofisiologi dan pengobatan
sakit kepala migrain. Alkaloid ergonomis dan turunan triptan adalah agonis reseptor 5-HT1 vaskular dan
neuron, menghasilkan vasokonstriksi dan penghambatan pelepasan neuropeptida vasoaktif.

PRESENTASI DAN DIAGNOSA KLINIS

• Sakit kepala migrain ditandai oleh episode berulang nyeri kepala berdenyut, seringkali unilateral.

• Sekitar 12% hingga 79% dari penderita migrain memiliki gejala pertanda (tidak harus bingung dengan
aura) dalam jam atau hari sebelum timbulnya sakit kepala. Gejala neurologis (fonofobia, fotofobia,
hyperosmia, dan sulit berkonsentrasi) paling umum, tetapi psikologis (kecemasan, depresi, euforia, lekas
marah, kantuk, hiperaktif, dan gelisah), otonom (misalnya, poliuria, diare, dan

gejala sembelit), dan konstitusional (misalnya, leher kaku, menguap, haus, mengidam makanan, dan
anoreksia) juga dapat terjadi.

• Aura migrain dialami oleh sekitar 25% migren. Aura berkembang lebih dari 5 hingga 20 menit dan
berlangsung kurang dari 60 menit. Sakit kepala biasanya terjadi dalam 60 menit dari akhir aura. Aura
visual dapat mencakup fitur positif (misalnya, kilau, fotopsia, teichopsia, dan spektrum fortifikasi) dan
fitur negatif (misalnya skotoma dan hemianopsia). Gejala sensorik dan motorik seperti parestesia atau
mati rasa pada lengan dan wajah, disfasia atau afasia, kelemahan, dan hemiparesis juga dapat terjadi.

• Sakit kepala migrain dapat terjadi kapan saja tetapi biasanya terjadi di pagi hari.

Nyeri biasanya timbul secara bertahap, memuncak dalam intensitas selama beberapa menit hingga
berjam-jam dan berlangsung selama 4 hingga 72 jam. Nyeri biasanya di daerah frontotemporal dan
sedang hingga berat. Sakit kepala biasanya unilateral dan berdenyut dengan gejala GI (misalnya, mual
dan muntah) hampir selalu menyertai sakit kepala. Gejala sistemik lainnya termasuk anoreksia, sembelit,
diare, kram perut, hidung tersumbat, penglihatan kabur, diaforesis, pucat wajah, dan edema wajah, kulit
kepala, atau edema periorbital yang terlokalisasi. Hyperacuity sensoris (fotofobia, fonofobia, atau
osmofobia) sering terjadi.

Banyak pasien mencari tempat yang gelap dan tenang.

• Setelah nyeri kepala berkurang, fase resolusi ditandai dengan kelelahan, malaise, dan iritabilitas
terjadi.

• Riwayat sakit kepala yang komprehensif sangat penting dan termasuk usia saat onset; frekuensi,
waktu, dan durasi serangan; kemungkinan pemicu; faktor perbaikan; deskripsi dan karakteristik gejala;
tanda dan gejala terkait; riwayat pengobatan; dan sejarah keluarga dan sosial.

• Neuroimaging harus dipertimbangkan pada pasien dengan pemeriksaan neurologis abnormal yang
tidak dapat dijelaskan atau riwayat sakit kepala atipikal.

• Timbulnya sakit kepala migrain setelah usia 50 menunjukkan etiologi organik, seperti lesi massa,
penyakit serebrovaskular, atau arteritis temporal.

PENGOBATAN

• Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk mencapai pemulihan sakit kepala yang cepat dan
konsisten dengan efek samping minimal dan kekambuhan gejala, serta kecacatan minimal dan tekanan
emosional, sehingga memungkinkan pasien untuk melanjutkan aktivitas normal sehari-hari. Idealnya,

pasien harus dapat mengelola sakit kepala mereka secara efektif tanpa kunjungan gawat darurat atau
kantor dokter.

• Batasi penggunaan terapi migrain akut hingga kurang dari 10 hari per bulan untuk menghindari
pengembangan sakit kepala karena penyalahgunaan obat.

Perawatan Nonfarmakologis

• Oleskan es ke kepala dan rekomendasikan periode istirahat atau tidur, biasanya di lingkungan yang
gelap dan sunyi.

• Identifikasi dan hindari pemicu serangan migrain (Tabel 54-1).

• Intervensi perilaku (terapi relaksasi, biofeedback, dan terapi kognitif) dapat membantu pasien yang
lebih memilih terapi nondrug atau ketika terapi obat tidak efektif atau tidak ditoleransi.

TABEL 54–1 Pemicu Migrain yang Biasa Dilaporkan


Pemicu makanan

Alkohol
Penarikan kafein / kafein
Cokelat
Makanan fermentasi dan acar
Monosodium glutamat (mis., Dalam makanan Cina, garam berpengalaman, dan makanan instan)
Makanan yang mengandung nitrat (mis., Daging olahan)
Sakarin / aspartam (mis., Makanan diet atau soda diet)
Makanan yang mengandung tyramine

Pemicu lingkungan

Lampu yang menyilaukan atau berkedip


Dataran tinggi
Suara keras
Bau dan asap yang kuat
Asap tembakau
Perubahan cuaca

Pemicu perilaku-fisiologis

Kelebihan atau kurang tidur


Kelelahan
Menstruasi, menopause
Aktivitas seksual
Tidak makan
Aktivitas fisik yang berat (mis., Kelelahan berlebih)
Stres atau post stress

Pengobatan Farmakologis Migrain Akut

• Berikan terapi migrain akut (Tabel 54-2) pada permulaan migrain. (Lihat algoritma pada Gambar. 54-1.)

• Pretreatment dengan antiemetik (mis., Metoclopramide, chlorpromazine, atau prochlorperazine) 15


hingga 30 menit sebelum perawatan migrain oral atau nonoral (supositoria dubur, semprotan hidung,
atau suntikan) dapat disarankan ketika mual dan muntah parah. Selain efek antiemetiknya,
metoklopramid membantu membalikkan gastroparesis dan meningkatkan penyerapan obat oral.

• Penggunaan obat migrain akut yang sering atau berlebihan dapat meningkatkan frekuensi sakit kepala
dan konsumsi obat yang dikenal sebagai obat sakit kepala yang terlalu sering digunakan.

Ini biasanya terjadi dengan penggunaan analgesik sederhana atau kombinasi, opiat, ergotamine tartrate,
dan triptan. Batasi penggunaan terapi migrain akut hingga 2 atau 3 hari per minggu.

ANALISA DAN OBAT ANTIINFLAMMATORI NONSTEROIDAL


• Analgesik sederhana dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah pengobatan lini pertama untuk
serangan migrain ringan hingga sedang; beberapa serangan hebat juga responsif. Aspirin, diklofenak,
ibuprofen, ketorolak, natrium naproksen, asam tolfenamat, dan kombinasi asetaminofen ditambah
aspirin dan kafein efektif.

• NSAID tampaknya mencegah peradangan yang dimediasi secara neurogenik dalam sistem
trigeminovaskular dengan menghambat sintesis prostaglandin.

• Secara umum, NSAID dengan waktu paruh yang panjang lebih disukai, karena dosis yang lebih jarang
diperlukan. Supositoria rektal dan ketorolak intramuskular (IM) adalah pilihan untuk pasien dengan mual
dan muntah parah.

• Kombinasi acetaminophen, aspirin, dan kafein disetujui di Amerika Serikat untuk menghilangkan rasa
sakit migrain.

• Aspirin dan asetaminofen juga tersedia dengan resep dalam kombinasi dengan barbiturat kerja
pendek (butalbital). Tidak ada studi acak, terkontrol plasebo yang mendukung kemanjuran formulasi
yang mengandung butalbital untuk migrain.

• Midrin, kombinasi kepemilikan asetaminofen, lendir isometheptene (amina simpatomimetik), dan


dichloralphenazone (turunan hidrat kloral), dapat menjadi alternatif bagi pasien dengan serangan
migrain ringan hingga sedang.

ALGALOID DAN DERIVATIF ERGOT

• Alkaloid Ergot berguna untuk serangan migrain sedang hingga berat. Mereka adalah agonis reseptor
5HT1 nonselektif yang menyempitkan pembuluh darah intrakranial dan menghambat perkembangan
peradangan neurogenik dalam sistem trigeminovaskular. Terjadi penyempitan vena dan arteri. Mereka
juga memiliki aktivitas di reseptor dopaminergik.

• Ergotamine tartrate tersedia untuk pemberian oral, sublingual, dan dubur. Sediaan oral dan dubur
mengandung kafein untuk meningkatkan penyerapan dan potensi analgesia.

Titrasi dengan dosis efektif yang tidak membuat mual.

• Dihydroergotamine (DHE) tersedia untuk pemberian intranasal dan parenteral (IM, IV, atau subkutan
[SC]). Pasien dapat mengatur sendiri IM atau SC DHE.

• Mual dan muntah sering terjadi pada derivatif ergotamin, jadi pertimbangkan untuk melakukan terapi
antiemetik. Efek samping umum lainnya termasuk sakit perut, lemah, lelah, parestesia, nyeri otot, diare,
dan sesak dada. Gejala iskemia perifer berat (ergotisme) termasuk dingin, mati rasa, ekstremitas yang
menyakitkan; parestesia terus menerus; pulsa perifer berkurang; dan klaudikasio. Ekstremitas gangren,
infark miokard (MI), nekrosis hati, dan iskemia usus dan otak jarang terjadi dengan ergotamine. Jangan
gunakan derivatif ergotamin dan triptan dalam waktu 24 jam satu sama lain.
• Kontraindikasi untuk penggunaan derivatif ergot termasuk gagal ginjal dan hati; penyakit pembuluh
darah koroner, serebral, atau perifer; hipertensi yang tidak terkontrol; sepsis; dan wanita yang sedang
hamil atau menyusui.

• DHE tampaknya tidak menyebabkan sakit kepala kembali, tetapi pembatasan dosis untuk ergotamine
tartrate harus diperhatikan secara ketat untuk mencegah komplikasi ini.

AGONIS PENERIMA SEROTONIN (TRIPTANS)

• Triptan (Tabel 54-3) adalah terapi lini pertama yang sesuai untuk pasien migrain ringan atau berat atau
sebagai terapi penyelamatan ketika obat-obatan tidak spesifik tidak efektif.

• Mereka adalah agonis selektif dari reseptor 5HT1B dan 5HT1D. Relief migrain timbul dari (1)
normalisasi arteri intrakranial melebar, (2) penghambatan pelepasan peptida vasoaktif, dan (3)
penghambatan penularan melalui neuron secondorder yang naik ke thalamus.

• Injeksi Sumatriptan SC dikemas sebagai perangkat autoinjector untuk administrasi sendiri.

Dibandingkan dengan formulasi oral, pemberian SC menawarkan peningkatan efikasi dan onset aksi
yang lebih cepat. Sumatriptan intranasal juga memiliki onset efek yang lebih cepat daripada formulasi
oral dan menghasilkan tingkat respons yang serupa.

• Triptan generasi kedua (semua kecuali sumatriptan) memiliki bioavailabilitas oral yang lebih tinggi dan
waktu paruh lebih lama daripada sumatriptan oral, yang secara teoritis dapat mengurangi kekambuhan
sakit kepala. Namun, uji klinis komparatif diperlukan untuk menentukan kemanjuran relatifnya.

• Karakteristik farmakokinetik triptan ditunjukkan pada Tabel 54-3.

• Kurangnya respons terhadap satu triptan tidak menghalangi terapi yang efektif dengan triptan lain.

• Efek samping triptan termasuk parestesia, kelelahan, pusing, kemerahan, sensasi hangat, dan
mengantuk. Reaksi situs injeksi minor dilaporkan dengan penggunaan SC, dan penyimpangan rasa dan
ketidaknyamanan hidung dapat terjadi dengan pemberian intranasal.

Hingga 25% pasien melaporkan sesak dada; tekanan; berat; atau sakit di dada, leher, atau tenggorokan.
Mekanisme gejala-gejala ini tidak diketahui, tetapi sumber jantung tidak mungkin pada kebanyakan
pasien. Kasus MI yang terisolasi dan vasospasme koroner dengan iskemia telah dilaporkan.

• Kontraindikasi meliputi penyakit jantung iskemik, hipertensi yang tidak terkontrol, penyakit
serebrovaskular, migrain hemiplegia dan basilar, dan kehamilan. Jangan memberikan triptan dalam 24
jam setelah pemberian derivatif ergotamin atau dalam 2 minggu terapi dengan inhibitor monoamine
oksidase. Penggunaan triptan secara bersamaan dengan inhibitor reuptake serotonin selektif atau
inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin dapat menyebabkan sindrom serotonin, suatu kondisi yang
berpotensi mengancam jiwa.
• Gunakan triptan dengan hati-hati pada pasien yang berisiko penyakit jantung koroner yang tidak
dikenali. Lakukan penilaian kardiovaskular sebelum memberikan triptan kepada wanita
pascamenopause, pria di atas 40 tahun, dan pasien dengan faktor risiko yang tidak terkontrol, dan
berikan dosis pertama di bawah pengawasan medis.

OPIOID

• Cadangan opioid dan turunannya (mis., Meperidin, butorphanol, oksikodon, dan hidromorfon) untuk
pasien dengan sakit kepala jarang sampai sedang yang terapi kontraindikasinya dikontraindikasikan atau
sebagai obat penyelamat setelah gagal merespons terapi konvensional. Awasi terapi opioid dengan
cermat.

Profilaksis Farmakologis Migrain

• Terapi profilaksis (Tabel 54-4) diberikan setiap hari untuk mengurangi frekuensi, tingkat keparahan,
dan durasi serangan, dan untuk meningkatkan respons terhadap terapi akut. (Lihat algoritma pada
Gambar. 54-2).

• Pertimbangkan profilaksis dalam pengaturan migrain berulang yang menghasilkan kecacatan yang
signifikan; serangan yang sering membutuhkan pengobatan simtomatik lebih dari dua kali per minggu;
terapi simtomatik yang tidak efektif, kontraindikasi, atau menghasilkan efek samping yang serius; varian
migrain yang tidak umum yang menyebabkan gangguan mendalam atau risiko cedera neurologis; dan
preferensi pasien untuk membatasi jumlah serangan.

• Terapi pencegahan juga dapat diberikan secara intermiten ketika sakit kepala berulang dalam pola
yang dapat diprediksi (misalnya, migrain yang disebabkan oleh olahraga atau menstruasi).

• Karena kemanjuran berbagai agen profilaksis tampaknya serupa, pemilihan obat didasarkan pada
profil efek samping dan kondisi komorbiditas. Respons terhadap agen tidak dapat diprediksi, dan uji
coba 2 hingga 3 bulan diperlukan untuk menilai kemanjuran.

• Hanya propranolol, timolol, divalproex sodium, dan topiramate adalah Makanan dan Obat-obatan

Administrasi (FDA) disetujui untuk pencegahan migrain.

• Mulailah profilaksis dengan dosis rendah, dan lanjutkan perlahan sampai efek terapeutik tercapai atau
efek samping menjadi tidak tertahankan.

• Lanjutkan profilaksis selama setidaknya 6 hingga 12 bulan setelah frekuensi dan keparahan sakit
kepala berkurang, dan kemudian pengurangan bertahap atau penghentian mungkin masuk akal.

ANTAGONIS β-ADRENERGIK

• Propranolol, timolol, dan metoprolol mengurangi frekuensi serangan migrain hingga 50% pada lebih
dari 50% pasien. Atenolol dan nadolol mungkin juga efektif.

β-Blocker dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik tidak efektif.


• Efek bronkokonstriktif dan hiperglikemik dapat diminimalkan dengan selektif β1

β-blocker.

• Efek samping termasuk kantuk, kelelahan, gangguan tidur, mimpi hidup, daya ingat

gangguan, depresi, disfungsi seksual, bradikardia, dan hipotensi.

• Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung, penyakit pembuluh darah perifer,
atrioventrikular

gangguan konduksi, asma, depresi, dan diabetes.

PRESIDEN ANTIDE

• Antitepresan trisiklik (TCA) amitriptyline dan venlafaxine mungkin

efektif untuk profilaksis migrain. Ada data yang tidak cukup untuk mendukung atau menyangkal

kemanjuran antidepresan lainnya.

• Efek menguntungkannya pada profilaksis migrain tidak tergantung pada aktivitas antidepresan dan
mungkin berhubungan dengan downregulasi 5HT2 sentral dan reseptor adrenergik.

• TCA biasanya ditoleransi dengan baik pada dosis yang digunakan untuk profilaksis migrain, tetapi efek
antikolinergik dapat membatasi penggunaan, terutama pada pasien usia lanjut atau pasien dengan
hiperplasia prostat jinak atau glaukoma. Dosis malam lebih disukai karena sedasi.

Nafsu makan meningkat dan penambahan berat badan bisa terjadi. Hipotensi ortostatik dan melambat

konduksi atrioventrikular kadang-kadang dilaporkan.

• Phenelzine telah digunakan untuk sakit kepala yang sulit disembuhkan, tetapi profil efek sampingnya
yang kompleks serta pembatasan diet dan pengobatan membatasi penggunaannya.

ANTICONVULSANTS

• Asam valproat, natrium divalproeks (kombinasi molar valproat natrium dan asam valproat 1: 1), dan
topiramate dapat mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi sakit kepala.

• Efek samping asam valproat dan divalproex natrium meliputi mual (kurang umum dengan divalproex
natrium dan titrasi dosis bertahap), tremor, somnolen, pertambahan berat badan, rambut rontok, dan
hepatotoksisitas (risiko hepatotoksisitas tampaknya rendah pada pasien yang lebih tua dari 10 tahun)
pada monoterapi). Formulasi extended-release dari divalproex sodium diberikan sekali sehari dan lebih
baik dari formulasi entericcoated. Valproate merupakan kontraindikasi pada kehamilan dan pasien
dengan riwayat pankreatitis atau penyakit hati kronis.
• Lima puluh persen pasien merespons topiramate. Parestesi (~ 50% pasien) dan penurunan berat
badan (9% -12% pasien) sering terjadi. Efek samping lainnya termasuk kelelahan, anoreksia, diare,
kesulitan dengan ingatan, masalah bahasa, penyimpangan rasa, dan mual. Batu ginjal, miopia akut,
glaukoma sudut tertutup akut, dan oligohidrosis jarang dilaporkan.

OBAT ANTIINFLAMMATORI NONSTEROIDAL

• Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) cukup efektif untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan
durasi serangan migrain, tetapi GI potensial dan toksisitas ginjal membatasi penggunaan sehari-hari atau
lama.

• Mereka dapat digunakan sebentar-sebentar untuk mencegah sakit kepala yang berulang dalam pola
yang dapat diprediksi (misalnya, migrain menstruasi). Perawatan harus dimulai 1 atau 2 hari sebelum
waktu kerentanan sakit kepala dan berlanjut sampai kerentanan berlalu.

• Untuk pencegahan migrain, bukti efikasi paling kuat untuk naproxen dan terlemah untuk aspirin.

OBAT LAINNYA

• Verapamil telah banyak digunakan, tetapi bukti untuk kemanjuran tidak memadai.

• Frovatriptan efektif untuk profilaksis migrain menstruasi, dan naratriptan dan zolmitriptan mungkin
efektif.

• Obat lain yang mungkin efektif termasuk Petasites, riboflavin (vitamin B2), ekstrak feverfew, histamin
subkutan, lisinopril, candesartan, clonidine, guanfacine, dan coenzyme Q10, tetapi penelitian tambahan
diperlukan untuk mengkonfirmasi kemanjuran.

KEPALA-JENIS KEPALA

• Sakit kepala tipe tegang, jenis sakit kepala primer yang paling umum, lebih sering terjadi pada wanita
daripada pria. Nyeri biasanya ringan hingga sedang dan nonpulsatil.

Sakit kepala episodik dapat menjadi kronis pada beberapa pasien.

PATOFISIOLOGI

• Nyeri diduga berasal dari faktor myofascial dan sensitisasi perifer dari nosiseptor. Mekanisme sentral
juga terlibat. Stres mental, stres motorik nonfisiologis, pelepasan iritasi myofascial lokal, atau kombinasi
dari semuanya ini mungkin merupakan stimulus awal.

PRESENTASI KLINIS

• Gejala dan aura prononitoris tidak ada, dan nyeri biasanya ringan hingga sedang, bilateral,
nonpulsatile, dan di daerah frontal dan temporal, tetapi daerah oksipital dan parietal juga dapat
terpengaruh.
• Fotofobia ringan atau fonofobia dapat terjadi. Otot-otot perikranial atau serviks mungkin memiliki
bintik-bintik lunak atau nodul lokal pada beberapa pasien.

PENGOBATAN

• Terapi nonfarmakologis meliputi jaminan dan konseling, manajemen stres, pelatihan relaksasi, dan
biofeedback. Opsi terapi fisik (mis., Paket panas atau dingin, USG, stimulasi saraf listrik, pijatan,
akupunktur, suntikan titik pemicu, dan blok saraf oksipital) telah dilakukan secara tidak konsisten.

• Analgesik sederhana (sendiri atau dalam kombinasi dengan kafein) dan NSAID adalah terapi andalan.
Asetaminofen, aspirin, diklofenak, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, dan ketorolac efektif.

• NSAID dosis tinggi dan kombinasi aspirin atau asetaminofen dengan butalbital, atau jarang, kodein
adalah pilihan yang efektif. Hindari penggunaan butalbital dan kodein

kombinasi bila memungkinkan.

• Berikan obat akut untuk sakit kepala episodik tidak lebih dari 3 hari (butalbitalcontaining), 9 hari
(analgesik kombinasi), atau 15 hari (NSAID) per bulan untuk mencegah perkembangan sakit kepala tipe
tegang kronis.

• Tidak ada bukti untuk mendukung kemanjuran pelemas otot.

• Pertimbangkan pengobatan pencegahan jika frekuensi sakit kepala lebih dari dua kali per minggu,
lamanya lebih dari 3 hingga 4 jam, atau keparahan menyebabkan penggunaan obat yang berlebihan
atau kecacatan substansial.

• TCA digunakan paling sering untuk profilaksis sakit kepala tegang, tetapi venlafaxine, mirtazapine,
gabapentin, dan topiramate juga efektif.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

• Pantau frekuensi, intensitas, dan lama sakit kepala dan untuk setiap perubahan dalam pola sakit
kepala. Dorong pasien untuk menyimpan buku harian sakit kepala untuk mendokumentasikan frekuensi,
durasi, dan keparahan sakit kepala, respons sakit kepala, dan potensi

pemicu sakit kepala migrain.

• Pantau pasien yang menggunakan terapi gagal untuk frekuensi penggunaan obat resep dan non-resep
dan untuk efek samping.

• Dokumentasikan pola pengobatan gagal yang digunakan untuk menetapkan kebutuhan terapi
profilaksis. Pantau terapi profilaksis dengan cermat untuk mengetahui reaksi yang merugikan,
kebutuhan terapi yang gagal, dosis yang memadai, dan kepatuhan
TABEL 54–2 Dosis Terapi Migrain
Akut

Obat Dosis Rentang / Komentar Biasa

Analgesik

Acetaminophen (Tylenol) 1.000 mg saat onset; ulangi Dosis harian maksimum adalah 4
setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan g
Acetaminophen 250 mg / aspirin 2 tablet saat onset dan setiap 6 Tersedia sebagai obat tanpa
250 mg / jam resep seperti Excedrin Migraine
caffeine 65 mg (Excedrin
Migraine)

Obat Antiinflamasi Nonsteroid

Aspirin 500–1.000 mg setiap 4–6 jam Dosis harian maksimum adalah 4


g

Ibuprofen (Motrin) 200–800 mg setiap 6 jam Hindari dosis> 2,4 g / hari

Naproxen sodium (Aleve, 550-825 mg saat onset; dapat Hindari dosis> 1,375 g / hari
Anaprox) mengulangi 220 mg dalam 3-4
jam
Diklofenak (Cataflam, Voltaren) 50-100 mg saat onset; dapat Hindari dosis> 150 mg / hari
mengulangi 50 mg dalam 8 jam
Ergotamine Tartrate

Tablet oral (1 mg) dengan kafein 2 mg saat onset; lalu 1-2 mg Dosis maksimum adalah 6 mg /
100 mg setiap 30 menit sesuai hari atau 10 mg / minggu;
(Cafergot) kebutuhan pertimbangkan perawatan awal
dengan antiemetik

Tablet sublingual (2 mg)


(Ergomar)

Supositoria rektal (2 mg) dengan Masukkan 0,5 hingga 1 Dosis maksimum adalah 4 mg /
kafein supositoria saat onset; ulangi hari atau 10 mg / minggu;
100 mg (Cafergot, Migergot) setelah 1 jam sesuai kebutuhan pertimbangkan perawatan awal
dengan antiemetik

Dihydroergotamine

Suntikan 1 mg / mL (D.H.E. 45) 0.25–1 mg pada onset IM, IV, Dosis maksimum adalah 3 mg /
atau subkutan; ulangi setiap jam hari atau 6 mg / minggu
sesuai kebutuhan

Semprotan hidung 4 mg / mL Satu semprotan (0,5 mg) pada Dosis maksimum adalah 3 mg /
(Migranal) setiap lubang hidung saat onset; hari; sprayer utama empat kali
ulangi urutan 15 menit sebelum menggunakan; jangan
kemudian (dosis total adalah 2 memiringkan kepala ke belakang
mg atau atau menarik napas melalui
empat semprotan) hidung saat menyemprot; buang
ampul terbuka setelah 8 jam

Serotonin Agonis (Triptan)

Sumatriptan (Imitrex)

Suntikan 6 mg subkutan saat onset; dapat Dosis harian maksimum adalah


diulang setelah 1 jam jika 12 mg
dibutuhkan

Tablet oral 25, 50, 85, atau 100 mg saat Dosis optimal adalah 50-100 mg;
onset; dapat diulang setelah 2 dosis harian maksimum adalah
jam jika 200 mg; produk kombinasi
dibutuhkan dengan naproxen, 85/500 mg

Semprotan hidung 5, 10, atau 20 mg saat onset; Dosis optimal adalah 20 mg;
dapat diulang setelah 2 jam jika dosis harian maksimum adalah
diperlukan 40 mg;
perangkat dosis tunggal
menghasilkan 5 atau 20 mg;
berikan satu semprotan dalam
satu lubang hidung

Zolmitriptan (Zomig, Zomig-ZMT)

Tablet oral 2,5 atau 5 mg pada onset Dosis optimal adalah 2,5 mg;
sebagai disintegrasi teratur atau dosis maksimum adalah 10 mg /
oral hari
tablet; dapat diulang setelah 2 Jangan membagi bentuk sediaan
jam jika diperlukan ODT

Semprotan hidung 5 mg (satu semprotan) saat Dosis harian maksimum adalah


onset; dapat diulang setelah 2 10 mg / hari
jam jika diperlukan

Naratriptan (Amerge) 1 atau 2,5 mg saat onset; dapat Dosis optimal adalah 2,5 mg;
diulang setelah 4 jam jika dosis harian maksimum adalah 5
diperlukan mg
Rizatriptan (Maxalt, Maxalt-MLT) 5 atau 10 mg saat onset sebagai Dosis optimal adalah 10 mg;
tablet disintegrasi biasa atau dosis harian maksimum adalah
oral; dapat diulang setelah 2 jam 30 mg; onset efek mirip dengan
jika diperlukan tablet standar dan disintegrasi
oral; gunakan dosis 5 mg
(maksimum 15 mg / hari) pada
pasien yang menerima
propranolol

Almotriptan (Axert) 6,25 atau 12,5 mg saat onset; Dosis optimal adalah 12,5 mg;
dapat diulang setelah 2 jam jika dosis harian maksimum adalah
diperlukan 25 mg

Frovatriptan (Frova) 2,5 atau 5 mg saat onset; dapat Dosis optimal 2,5–5 mg; dosis
diulang dalam 2 jam jika harian maksimum adalah 7,5 mg
diperlukan (tiga tablet)

Eletriptan (Relpax) 20 atau 40 mg saat onset; dapat Dosis tunggal maksimum adalah
diulang setelah 2 jam jika 40 mg; dosis harian maksimum
diperlukan adalah 80 mg

Lain-lain

Metoclopramide (Reglan) 10 mg IV saat onset Berguna untuk pemulihan akut


pada pengaturan kantor atau
gawat darurat

Prochlorperazine (Compazine) 10 mg IV atau IM saat onset Berguna untuk bantuan akut


pada pengaturan kantor atau
gawat darurat

ODT, tablet disintegrasi oral. orally disintegrating tablet.

Batasi penggunaan obat simtomatik hingga kurang dari 10 hari / bulan bila memungkinkan untuk
menghindari sakit kepala karena penyalahgunaan obat.

FIGURE 54–1. Treatment algorithm for migraine headaches.


TABEL 54–3
Karakteristik
Farmakokinetik
Triptan

Obat Half-Life(Jam) Waktunya untuk bioavailability, Eliminasi


Konsentrasi Ketersediaan
Maksimal hayati
(%)
(tmax)

Almotriptan 3–4 1,4–3,8 jam 80 MAO-A, CYP3A4,


CYP2D6

Eletriptan 4–5 1–2 jam 50 CYP3A4

Frovatriptan 25 2–4 jam 24–30 Sebagian besar


tidak berubah,
CYP1A2

Naratriptan 5–6 2–3 jam 63–74 Sebagian besar


tidak berubah,
CYP450 (beragam
isoenzim)
Rizatriptan 2–3 MAO-A

Tablet oral 1–1,2 jam 45


Disintegrasi 1,6-2,5 jam

Sumatriptan 2 MAO-A

Injeksi SC 12–15 menit 97


Tablet oral 2,5 jam 14
Semprotan hidung 1–2,5 jam 17

Zolmitriptan 3 40–48

oral 2 jam CYP1A2, MAO-A


Disintegrasi 3,3 jam
Nasal 4 jam

CYP, sitokrom P450; MAO-A, monoamine oxidase tipe A.

TABEL 54–4 Dosis


Terapi Migrain
Profilaksis

Obat Dosis awal Rentang biasa Komentar

β-Adrenergic
Antagonists

Atenolola (Tenormin) 50 mg / hari 50-200 mg / hari

Metoprololb (Toprol, 100 mg / hari dalam 100-200 mg / hari Dosis kerja pendek
Toprol XL) dosis terbagi dalam dosis terbagi empat kali sehari dan
kerja lama dua kali
sehari; tersedia sebagai
rilis tambahan

Nadolola (Corgard) 40–80 mg / hari 80–240 mg / hari

Propranololb (Inderal, 40 mg / hari dalam 40-160 mg / hari dalam Dosis kerja pendek dua
Inderal LA) dosis terbagi dosis terbagi sampai tiga kali sehari
dan kerja lama satu
hingga dua kali sehari;
tersedia sebagai rilis
tambahan
Timololb (Blocadren) 20 mg / hari dalam 20–60 mg / hari dalam
dosis terbagi dosis terbagi

Antidepresan

Amitriptylinea (Elavil) 10 mg pada waktu tidur 20-50 mg pada waktu


tidur

Venlafaxinea (Effexor, 37,5 mg / hari 75–150 mg / hari Tersedia sebagai


Effexor XR) pelepasan yang
diperpanjang;
tingkatkan dosis setelah
1 minggu

Antikonvulsan

Topiramateb (Topamax) 25 mg / hari 50-200 mg / hari dalam ama efektifnya dengan


dosis terbagi s amitriptyline,
propranolol, atau
valproate; meningkat
25 mg / minggu

Asam valproat / 250–500 mg / hari 500–1.500 mg / hari Monitor level jika


divalproex sodiumb dalam dosis terbagi, dalam dosis terbagi, kepatuhan merupakan
(Depakene, Depakote, atau setiap hari untuk atau setiap hari untuk masalah
Depakote ER) pelepasan yang pelepasan yang
diperpanjang diperpanjang

Obat Antiinflamasi
Nonsteroid

Ibuprofena (Motrin) 400–1.200 mg / hari Sama seperti dosis Gunakan sesekali,


dalam dosis terbagi. awal. seperti untuk
pencegahan migrain
menstruasi;
penggunaan sehari-hari
atau berkepanjangan
dapat menyebabkan
sakit kepala karena
penggunaan obat
berlebihan dan dibatasi
oleh potensi toksisitas
Ketoprofena (Orudis) 150 mg / hari dalam Sama seperti dosis awal
dosis terbagi
Naproxen sodiuma 550–1.100 mg / hari sama dengan dosis awal
(Aleve, Anaprox) dalam dosis terbagi
Serotonin Agonis
(Triptan)

Frovatriptanb (Frova) 2.5 atau 5 mg / hari sama dengan dosis awal Diminum dalam periode
dalam dosis terbagi perimenstrual untuk
mencegah migrain
menstruasi

Naratriptana (Amerge) 2 mg / hari dalam dosis Sama seperti dosis awal


terbagi
Zolmitriptana (Zomig) 5-7,7 mg / hari dalam sama dengan dosis awal
dosis terbagi
Lain-lain

Histaminea (Histatrol) 1–10 ng dua kali per Sama seperti dosis awal Dapat menyebabkan
minggu gatal sementara dan
terbakar di tempat
suntikan

Magnesiuma 400 mg / hari 800 mg / hari dalam Mungkin lebih


dosis terbagi bermanfaat pada
migrain dengan aura
dan migrain menstruasi

MIG-99a (feverfew) 10-100 mg / hari dalam Sama seperti dosis awal Penarikan mungkin
dosis terbagi. berhubungan dengan
peningkatan sakit
kepala.

Petasitesb 100–150 mg / hari i 150 mg / hari dalam Gunakan hanya sediaan


dalam dosis terbag dosis terbagi. komersial; tanaman
bersifat karsinogenik

Riboflavina 400 mg / hari dalam 400 mg / hari dalam Manfaat hanya setelah
dosis terbagi dosis terbagi 3 bulan

aLevel B — mungkin efektif (satu studi Kelas I atau dua Kelas II).

bLevel A — kemanjuran yang mapan (> 2 penelitian Kelas I).

GAMBAR 54–2. Algoritma pengobatan untuk manajemen profilaksis migrain. (NSAID, obat antiinflamasi
nonsteroid.)
PAIN MANAGEMENT

Apakah ada rasa sakit? Tidak, Monitor

Identifikasi sumber nyeri jika memungkinkan; Nilai keparahan dan kualitas nyeri menggunakan metode
yang konsisten seperti numeric rating scale (NRS); 0–10 dari 10)

Asetaminofen dan / atau NSAID ketika risiko tidak lebih besar daripada manfaatnya

Pertimbangkan fungsi ginjal saat ini, jumlah trombosit, atau risiko perdarahan GI (NSAID) atau
transaminase atau penggunaan EtOH saat ini (acetaminophen)

Kombinasi opioid DAN asetaminofen atau NSAID

Pertimbangkan fungsi ginjal saat ini, jumlah trombosit, atau risiko perdarahan GI (NSAID) atau
transaminase atau penggunaan EtOH saat ini (asetaminofen)

Selalu pertimbangkan analgesik ajuvan bila perlu

analgesik opioid

Penggunaan rute pemberian harus disesuaikan dengan keparahan nyeri dan pasien

Pantau dan hindari efek samping (depresi pernapasan, sedasi, mual, pruritus, konstipasi, retensi urin)

Pertimbangkan peningkatan risiko depresi pernapasan (apnea tidur obstruktif atau sentral, penggunaan
benzodiazepin bersamaan)

Selalu pertimbangkan analgesik ajuvan bila perlu

Apakah pereda nyeri sudah memadai?

. Pantau pasien dan nilai nyeri dengan frekuensi yang sepadan dengan status klinis
2. Mengantisipasi dan mengobati efek samping dari semua analgesik, analgesik ajuvan, dan co-analgesik

3. Menitrasi dengan benar atau menyapih dosis berdasarkan penilaian yang sering dan variabel spesifik
pasien dengan uji coba yang memadai

4. Selalu gunakan rute pemberian oral bila memungkinkan

5. Pertimbangkan pemberian analgesik dan adjuvant / ko-analgesik setiap saat selama mungkin

6. Pertimbangkan rejimen yang diperlukan untuk nyeri terobosan, presentasi nyeri yang sangat
bervariasi, atau ketika keparahan nyeri berkurang
Prinsip terapi

1. Nilai frekuensi / durasi / kejadian / penyebab nyeri

secara rutin.

2. Jika ada nyeri tulang, harus dipertimbangkan NSAID

rutin.

3. Selalu dosis obat maksimal sebelum kembali ke

langkah selanjutnya, kecuali rasa sakit benar-benar di luar kendali.

4. Jika nyeri konstan atau berulang, selalu dosis sepanjang waktu


(ATC).

5. Beberapa penulis menyarankan dosis maksimum acetaminophen yang lebih rendah.

Prinsip terapi

1. Nilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi nyeri secara rutin.

2. Setiap kali nyeri tulang hadir, pertimbangan NSAID dengan opioid harus rutin.

3. Penatalaksanaan nyeri perlu lebih diutamakan daripada terapi lain.

4. Lokasi nyeri yang memudar, terutama di tulang, perlu dievaluasi dengan cepat untuk terapi alternatif
seperti radiasi / radiofarmasi.

5. Penilaian akurat dan riwayat alergi opiat yang dilaporkan adalah penting. Perbedaan antara alergi,
sensitivitas, dan efek samping perlu dibuat.

6. Selalu dosis maksimum setiap agen bila memungkinkan.

7. Jika nyeri konstan atau berulang, selalu berikan dosis ATC.

8. Pertimbangkan terapi tambahan bila perlu.

9. Saat menggunakan opioid, cegah sembelit dengan stimulan GI.

Prinsip terapi

1. Nilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi nyeri secara rutin.

2. Morfin sering menjadi pilihan dalam kategori ini: (1) banyak produk tersedia; (2) beberapa rute pilihan
administrasi, seperti oral, rektal, IM, SC, IV, epidural, dan intratekal; dan

(3) ekuipensi yang diketahui antara rute-rute ini yang memungkinkan transisi yang jauh lebih mudah.

3. Tidak ada batasan dosis praktis nyata dengan opioid yang disebutkan; dapat dititrasi untuk respons
pasien. Jika mioklonik menyentak terjadi, pertimbangkan untuk beralih ke opioid alternatif.

4. Manajemen harus dosis ATC, dengan produk rilis berkelanjutan dan produk rilis langsung untuk rasa
sakit terobosan.

5. Memanfaatkan semua analgesik ajuvan yang mungkin untuk meminimalkan peningkatan dosis.

6. Kontrol awal mungkin memerlukan dosis lebih tinggi dari yang dibutuhkan dalam perawatan.

7. Patch fentanyl yang dipasang setiap 72 jam dapat memberikan rejimen dosis yang lebih nyaman
ketika pasien menggunakan program dosis oral yang stabil.
8. Situasi khusus dari nyeri yang timbul tiba-tiba, terutama di sepanjang jalur saraf, atau neuralgia,
mungkin memerlukan antikonvulsan dan / atau antidepresan.

9. Kapan saja pilihan radiasi nonfarmakologis, kemoterapi, debulking bedah, atau intervensi neurologis
digunakan, evaluasi ulang total dari semua perawatan obat perlu dilakukan.

10. Saat menggunakan opioid, cegah konstipasi dengan stimulan GI.

11. Setiap laporan rasa sakit yang baru membutuhkan evaluasi ulang.

12. Jika pasien tidak menoleransi opioid, pertimbangkan untuk beralih ke opioid lain.

GAMBAR 55–2. Algoritma untuk manajemen nyeri pada pasien onkologi.

GAMBAR 55–1. Algoritma untuk manajemen nyeri akut.


Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk meminimalkan rasa sakit, memaksimalkan fungsi, dan
memberikan kenyamanan dan kualitas hidup yang wajar dengan dosis analgesik efektif terendah.
Dengan nyeri kronis, sasaran dapat mencakup rehabilitasi dan penyelesaian masalah psikososial.

• Orang tua dan anak muda berisiko lebih tinggi untuk menjalani perawatan nyeri karena keterbatasan
komunikasi. Gambar 55-1 dan 55-2 adalah algoritma untuk manajemen nyeri akut dan nyeri pada pasien
onkologi, masing-masing.

AGEN NONOPIOID

• Mulai pengobatan dengan analgesik paling efektif dengan efek samping paling sedikit. Lihat Tabel 55–1
untuk dosis dewasa dari Analgesik nonopioid yang disetujui Food and Drug Administration (FDA).

• Nonopioid sering lebih disukai daripada opioid untuk nyeri ringan hingga sedang. Salisilat dan obat
antiinflamasi nonsteroid (NSAID) mengurangi prostaglandin, sehingga mengurangi jumlah impuls nyeri
yang diterima oleh SSP.

• NSAID mungkin sangat berguna untuk nyeri tulang yang berhubungan dengan kanker dan nyeri
punggung bawah kronis.

Garam salisilat menyebabkan lebih sedikit efek samping gastrointestinal (GI) daripada aspirin dan tidak
menghambat agregasi platelet.

• Jangan memberikan senyawa seperti aspirin kepada anak-anak atau remaja dengan penyakit virus
(misalnya, influenza atau cacar air), karena dapat timbul sindrom Reye.

• Asetaminofen memiliki aktivitas analgesik dan antipiretik tetapi sedikit aksi anti-inflamasi. Ini sangat
hepatotoksik pada overdosis.

AGEN OPIOID

• Permulaan aksi opioid oral adalah sekitar 45 menit, dan efek puncak biasanya terlihat dalam sekitar 1
hingga 2 jam.

• Kecanduan ditandai dengan gangguan kontrol terhadap penggunaan narkoba, penggunaan kompulsif,
penggunaan berkelanjutan meskipun membahayakan, dan keinginan. Untuk definisi ketergantungan
fisik, penyalahgunaan zat, ketergantungan zat, toleransi, dan penarikan, lihat Bab. 71.

• Dosis ekianalgesik, karakteristik pelepasan histamin, dan pedoman pemberian dosis ditunjukkan pada
Tabel 55–2 dan 55–3. Dosis equianalgesik hanya merupakan panduan, dan dosis harus disesuaikan
secara individual. Pemantauan obat analgesik dirangkum dalam Tabel 55-4.

• Agonis parsial dan antagonis (mis., Pentazosin) bersaing dengan agonis untuk situs reseptor opioid dan
menunjukkan aktivitas agonis-antagonis campuran. Mereka mungkin memiliki selektivitas untuk situs
reseptor analgesik dan menyebabkan efek samping yang lebih sedikit daripada opioid.
• Awalnya berikan analgesik sepanjang waktu untuk nyeri akut. Ketika rasa sakit mereda, jadwal yang
diperlukan dapat digunakan. Pemberian sepanjang waktu juga berguna untuk manajemen nyeri kronis.

• Pasien dengan nyeri parah dapat menerima opioid dosis tinggi tanpa efek samping yang tidak
diinginkan, tetapi ketika nyeri mereda, pasien mungkin tidak mentolerir dosis rendah sekalipun.

• Kebanyakan gatal atau ruam terkait opioid disebabkan oleh pelepasan histamin dan degranulasi sel
mast, dan bukan respons alergi yang sebenarnya.

• Ketika alergi opioid terjadi, opioid dari kelas struktural yang berbeda dapat dicoba secara hati-hati.
Untuk tujuan ini, campuran agonis-antagonis kelas berperilaku paling seperti agonis seperti morfin.

• Dengan analgesia yang dikontrol oleh pasien, pasien memberikan opioid IV dalam jumlah yang telah
ditentukan sebelumnya melalui pompa jarum suntik yang secara elektronik dihubungkan dengan
perangkat penghitung waktu; dengan demikian pasien dapat menyeimbangkan kontrol nyeri dengan
sedasi.

• Pemberian opioid langsung ke SSP (Tabel 55-5; rute epidural dan intratekal / subaraknoid) umum
untuk nyeri akut, nyeri kronik non kanker, dan nyeri kanker. Metode-metode ini memerlukan
pemantauan yang cermat karena adanya sedasi, depresi pernapasan, pruritus, mual, muntah, retensi
urin, dan hipotensi.

Nalokson digunakan untuk membalikkan depresi pernapasan, tetapi infus terus menerus mungkin
diperlukan. Pantau fungsi pernapasan selama 24 jam setelah pemberian morfin intratekal atau epidural
dosis tunggal.

• Opioid intratekal dan epidural sering diberikan dengan infus terus menerus atau analgesia yang
dikontrol pasien. Mereka aman dan efektif bila diberikan bersamaan dengan anestesi lokal intratekal
atau epidural seperti bupivakain. Semua agen yang diberikan langsung ke SSP harus bebas pengawet.

Morphine dan Congeners (Phenanthrenes)

• Banyak dokter menganggap Morphine sebagai agen lini pertama untuk nyeri sedang hingga berat.
Morfin sering dianggap sebagai opioid pilihan untuk mengobati rasa sakit yang terkait dengan infark
miokard, karena mengurangi permintaan oksigen miokard.

• Depresi pernapasan sering bermanifestasi sebagai penurunan laju pernapasan. Refleks batuk juga
mengalami depresi. Pasien dengan disfungsi paru yang mendasarinya berisiko mengalami peningkatan
gangguan pernapasan. Depresi pernapasan dapat dibalik dengan nalokson.

• Menggabungkan analgesik opioid dengan alkohol atau depresan SSP lainnya memperkuat depresi SSP
dan berpotensi mematikan.

• Morfin dapat menyebabkan hipotensi ortostatik, dan pasien hipovolemik berada pada risiko tertentu.
Efek samping dan pemantauan opioid dirangkum dalam Tabel 55-4. Pada pasien dengan trauma kepala
yang tidak berventilasi, depresi pernapasan yang diinduksi morfin dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan mengaburkan hasil pemeriksaan neurologis.

Meperidine dan Congeners (Phenylpiperidines)

• Meperidin kurang manjur dan memiliki durasi aksi lebih pendek daripada morfin.

• Dengan dosis tinggi atau pada pasien dengan gagal ginjal, metabolit normeperidin menumpuk,
menyebabkan tremor, otot berkedut, dan mungkin kejang. Di sebagian besar pengaturan, tidak ada
kelebihan dibandingkan morfin. Jangan menggunakannya dalam jangka panjang, dan hindari
penggunaannya pada orang tua dan mereka yang mengalami disfungsi ginjal.

• Jangan gabungkan meperidin dengan inhibitor monoamine oksidase karena dapat terjadi depresi atau
eksitasi pernafasan yang parah, delirium, hiperpireksia, dan kejang.

• Fentanyl sering digunakan sebagai tambahan untuk anestesi umum. Ini lebih kuat dan lebih cepat
bertindak daripada meperidine. Fentanil transdermal dapat digunakan untuk nyeri kronis yang
membutuhkan analgesik opioid. Setelah tambalan diterapkan, efek analgesik optimal membutuhkan 12
hingga 24 jam, dan analgesia dapat bertahan 72 jam. Mungkin perlu 6 hari setelah meningkatkan dosis
untuk mencapai tingkat kondisi mapan baru. Jadi, jangan gunakan tambalan fentanyl untuk nyeri akut.

Berbagai bentuk sediaan tersedia untuk terobosan nyeri kanker (lihat Tabel 55–3).

Metadon dan Congeners (Diphenylheptanes)

• Metadon telah memperpanjang durasi aksi dan kemampuan untuk menekan gejala penarikan pada
pecandu heroin. Dengan dosis berulang, durasi aksi analgesiknya diperpanjang, tetapi sedasi berlebihan
dapat terjadi. Meskipun efektif untuk nyeri akut, ini digunakan untuk nyeri kanker kronis dan semakin
meningkat untuk nyeri kronis yang bukan kanker.

• Semakin banyak kematian terkait metadon, dan aritmia jantung dapat terjadi, terutama dengan dosis
yang lebih tinggi. Dosis metadon equianalgesik dapat menurun dengan dosis yang lebih tinggi dari opioid
sebelumnya.

Opioid Agonis-Antagonis Derivatif

• Kelas analgesik ini dapat menyebabkan lebih sedikit depresi pernapasan dibandingkan opioid dan
mungkin memiliki potensi penyalahgunaan yang lebih rendah daripada morfin. Namun, tanggapan
psikotomimetik (misalnya, halusinasi dan disforia dengan pentazocine), efek analgesik terbatas, dan
kecenderungan untuk memulai penarikan pada pasien yang tergantung opioid telah membatasi
penggunaannya.

• Nalokson, suatu antagonis opioid murni yang mengikat secara kompetitif dengan reseptor opioid,
tidak menghasilkan respons analgesik atau efek samping opioid. Ini digunakan untuk membalikkan efek
toksik dari opioid agonis dan agonis-antagonis.
Analgesik Pusat

• Tramadol dan tapentadol adalah analgesik yang bekerja sentral. Tramadol, diindikasikan untuk nyeri
sedang hingga berat, berikatan dengan reseptor opiat μ dan menghambat norepinefrin dan serotonin.
Tapentadol, untuk nyeri akut sedang hingga berat dan neuropati perifer diabetik, berikatan dengan
reseptor yang sama dan menghambat norepinefrin.

• Mereka memiliki profil efek samping yang serupa dengan analgesik opioid lainnya. Mereka juga dapat
meningkatkan risiko kejang. Tramadol mungkin berguna untuk mengobati nyeri kronis, terutama nyeri
neuropatik. Tapentadol, zat terkontrol jadwal II, mungkin berguna untuk nyeri akut.

Adjuvant – zat pembantu analgesok

• Nyeri kronis dengan komponen neuropatik sering membutuhkan terapi analgesik ajuvan (Tabel 55-6),
seperti antidepresan, antikonvulsan, atau anestesi lokal yang dioleskan. Untuk kanker tulang, strontium-
89, samarium, kortikosteroid, dan bifosfonat adalah zat pembantu yang berguna.

ANALgesia REGIONAL

• Analgesia regional dengan anestesi lokal (Tabel 55-7) berguna untuk nyeri akut dan kronis. Anestesi
dapat diposisikan dengan injeksi (yaitu, di sendi, ruang epidural atau intratekal, pleksus saraf, atau di
sepanjang akar saraf) atau dioleskan.

• Konsentrasi anestesi lokal plasma yang tinggi dapat menyebabkan pusing, tinitus, kantuk, disorientasi,
otot berkedut, kejang, dan henti napas. Efek kardiovaskular termasuk depresi miokard, penyumbatan
jantung, dan hipotensi. Aplikasi teknis yang terampil, administrasi yang sering, dan tindak lanjut khusus
diperlukan.

PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM KANKER KANKER

• Terapi farmakologis (sebagaimana dirangkum dalam Gambar 55-2) harus digabungkan dengan terapi
psikologis, bedah, dan suportif menggunakan pendekatan interdisipliner.

Diperlukan individualisasi terapi dan penilaian respons nyeri yang berkelanjutan, efek samping, dan
perilaku.

PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM NYERI NON KANKER KRONIS

• Ketika rasa sakit menjadi lebih kronis, hipertensi, takikardia, dan diaforesis menjadi kurang jelas, dan
depresi, gangguan tidur, kecemasan, lekas marah, masalah pekerjaan, dan ketidakstabilan keluarga
cenderung mendominasi.

• Pendekatan terpadu, interdisipliner, sistematis (misalnya, klinik nyeri) lebih disukai.

Manfaat maksimal dapat memakan waktu berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.


• Meskipun umum digunakan, data yang terbatas mendukung penggunaan opioid untuk nyeri kronis
yang bukan kanker (lihat Tabel 55–6).

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

• Intensitas nyeri, penghilang rasa sakit, dan efek samping obat harus dinilai secara teratur.

Waktu dan frekuensi penilaian tergantung pada jenis rasa sakit, analgesik yang digunakan, rute
pemberian, dan obat yang bersamaan. Nyeri pasca operasi dan eksaserbasi akut dari nyeri kanker
mungkin memerlukan penilaian setiap jam, sedangkan nyeri kronis non-ganas hanya memerlukan
pemantauan harian (atau kurang sering). Kualitas hidup

harus dinilai secara teratur pada semua pasien.

• Empat A (mis., Analgesia, aktivitas, perilaku obat yang menyimpang, dan efek samping) adalah langkah
penilaian utama untuk pasien dengan nyeri kronis.

• Manajemen terbaik sembelit yang diinduksi opioid adalah pencegahan. Pasien harus diberi konseling
tentang asupan cairan dan serat yang tepat, dan pencahar stimulan harus ditambahkan dengan
penggunaan opioid kronis.

Tabel 55–1
Dosis Dewasa
untuk Analgesik
Nonopioid yang
Disetujui FDA

Nama Kelas Nama merk Dosis awal Rentang Dosis Populasi Lain
dan Generik (mg) Biasa dalam Khusus
mg dan (Dosis
Maksimum
dalam mg /
hari)

Salisilat

Acetylsalicylic Beragam 325–1.000 setiap 4–6


acida— aspirin jam 325–
1.000 (4.000)

Kolin dan Bervariasi 500–1.500 500–1.500 750 setiap 8


magnesium setiap 8-12 jam (lansia)
trisalicylate jam (4.500)

Diflunisal Bervariasi 500–1.000 250–500


setiap 8–12
jam (1.500)
Asetaminofen Oral — 325–1.000 325–1.000
Tylenol, setiap 4–6
beragam jam (4.000b)

Parenteral — 1.000 1.000 setiap 6 Jika <50 kg,


Ofirmev jam (4.000b) 15 mg / kg
setiap 6
jam,
maksimal 750
mg
dosis tunggal

Asam Antranilik

Meclofenamate Berbagai 50–100 50–100 setiap


4-6 jam (400)

Asam Ponstel 500 250 setiap 6 Maksimal 7 hari


mefenamat jam (1.000c)
Asam
Indolacetic

Etodolac Beragam 200–400 200–400


(langsung setiap 6–8
melepaskan- jam (1.000)
immediate
release)

Asam
Fenilasetat
Kalium Cataflam, 25-50, pada Kapsul-25
diklofenak bervariasi beberapa empat kali
orang sehari; Tablet
pasien, awal 50
100 tiga kali sehari
(150d)

Epolamin Flector Satu tambalan Hanya kulit utuh


diklofenak (tambalan) tambalan untuk
(tambalan- diterapkan
patch) dua kali sehari
daerah yang
menyakitkan

Natrium Voltaren, Gel dan


diklofenak (gel, Pennsaid larutan
larutan) dengan
takaran
khusus untuk
osteoartritis
dan keratosis
actinic

Asam Propionik

Ibuprofena Motrin, Advil, 200–400 200–400


berbagai setiap 4–6
jam (1.200e)
(2,400f)

Caldolor 400-800 (3.200f) Diresapi-infused


(parenteral) Injeksi, 400- lebih dari 30 menit
800 setiap 6
jam (3,200f)

Fenoprofen Nalfon, 200 200 setiap 4-6


berbagai jam (3.200)

Ketoprofen Bervariasi 25 25-50 setiap


6–8 jam (300)

Naproxen Naprosyn, 250-500 250-500 Untuk


berbagai setiap 12 jam osteoartritis
(1.000)
Naproxen Aleve, 275–550 550 setiap 12 Untuk nyeri
sodiuma Anaprox, jam atau 275 akut
berbagai setiap 6–8
jam (1.100g)

Asam
Pyrrolacetic

Ketorolac — Berbagai 30j-60 (hanya 15 jam – 30 IV Maksimal 5 hari


Parenteral (parenteral) dosis IM setiap 6 jam
tunggal) (60 jam – 120)
15 jam – 30
(hanya dosis
IV tunggal)
Ketorolac - oral Bervariasi 10h - 20 10 setiap 4-6 Maksimal 5 hari,
jam (40) yang meliputi dosis
parenteral.
Diindikasikan untuk
kelanjutan dengan
parenteral saja

Ketorolak — . Berbagai 1 semprotan Satu Lansia dan Maksimal 5 hari


semprotan dalam satu h semprotan, berat <50 kg
hidung atau setiap yaitu, 15,75 satu
lubang mg di setiap semprotan
hidung lubang hidung (15,75 mg)
setiap 6-8 jam dalam satu
(63h-126) lubang hidung
setiap 6-8 jam

Cox-2 Selektif
Celecoxib Celebrex Initial 400 12 200 dua kali Catat beberapa
jam sehari (400) merekomendasikan
kemudian dosis pemeliharaan
diikuti oleh 200 mg / hari
200 lainnya karena masalah
pada hari jantung
pertama
FDA, Administrasi Makanan dan Obat-obatan; IM, intramuskuler.

aTersedia sebagai sediaan yang dijual bebas dan sebagai obat resep.

bBeberapa ahli percaya 4.000 mg mungkin terlalu tinggi. Dosis maks OTC 3.000 mg setiap hari.

hingga 1.250 mg pada hari pertama.

dUp hingga 200 mg pada hari pertama.

Dosis eOver-the-counter.

fBeberapa orang mungkin merespons lebih baik terhadap 3.200 mg dibandingkan dengan 2.400 mg,
meskipun uji coba terkontrol dengan baik tidak menunjukkan respons yang lebih baik; pertimbangkan
risiko versus manfaat saat menggunakan

3.200 mg / hari, dosis harian maksimum parenteral = 3.200 mg.

g Dosis harian awal dapat mencapai 1,375 mg.

hDosis untuk orang tua dan mereka yang di bawah 50 kg (110 lbs).
Tabel 55–6
Manajemen
Farmakologis
untuk Nyeri
Non-Kanker
Kronis

Jenis Nyeri Nonopioid Opioid Obat lain Komentar

Nyeri Asetaminofen Penggunaan Tramadol, TCA, Acetaminophen,


punggung NSAID (bukti jangka pendek AED NSAID pertama;
bawah kronis penggunaan untuk flare-up tramadol atau
jangka panjang ringan- opioid pada
lemah) tomoderate pasien tertentu;
Bukan lini AED atau TCA
pertama dapat
dipertimbangkan
jika gejala
neuropatik
(bukti lemah)

Fibromyalgia Acetaminophen Tidak dianjurkan Tramadol, Asetaminofen


AEDs dianggap
(pregabalin), pertama (bukti
SNRIs lemah);
(duloxetine, tramadol (bukti
milnacipran) lemah) AED,
SNRI (bukti kuat)

Nyeri Asetaminofen Terapi lini kedua TCA, AED, TCA, SNRI, AEDs,
neuropatik NSAID jarang yang SNRI, analgesik patchokain 5%
efektif dipertimbangkan, sentral, topikal dianggap
dicoba setelah (mis., Lidokain sebagai lini
AED, SNRI, dan / 5% pertama; pusat
atau TCA tambalan, analgesik, dan
capsaicin) opioid yang
dianggap
sebagai agen lini
kedua;
capsaicins
dianggap
sebagai lini
ketiga