Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN

UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER


(di Apotek, Puskesmas, Klinik, BP, RSB dan IFRS Tipe C/D)

Kepada Yth. RPA-02 : untuk Apoteker Penanggung JAwab FORMULIR


KETUA PC IAI RPA-P : Untuk Apoteker Pendamping MODEL
KAB. CIANJUR RPA02/P
Guna Melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama :
1. Nama lengkap & Gelar : fitriah nurhayani S.Farm.,Apt

2. No. Anggota IAI Nasional : 09061986013560 s/d 09 juni 2018

3. No. Anggota IAI Jabar : 09061986013560

4. No. Sertifikat Kompetensi : 13.0431/PP.IAI/VIII/2015 Tertanggal : 01 agustus 2015

Berlaku s/d : 09 juni 20121

5. No. STRA : 19860609/STRA-UNPAD/2009/222770 Tertanggal : 20 juli 2017

Berlaku s/d : 09 juni 2021

6. No. KTP : 3203014906860006 Catatan : Harus dalam satu

7. Alamat (sesuai KTP) : jl promoya gg edi 2 no 14 cianjur kabupaten

8. Alamat domisili : jalan kh saleh no 40 cianjur

9. Nama tempat praktek : apotek surya farma

10. Alamat tempat praktek : jalan kh saleh no 12 cianjur

11. Hari dan Jam Praktek : senin - kamis / 17.00 - 20.00

12. Kelengkapan : Terlampir

13. Peruntukpan (lingkari) : a) Untuk memperoleh SIPA kesatu


b) Untuk memperoleh SIPA kedua
c) Untuk memperoleh SIPA ketiga
14. No. Telpon/ HP : 085793965965

URAIAN TEMPAT PRAKTEK SIPA KESATU SIPA KEDUA SIPA KETIGA

Nama tempat praktek

Alamat tempat praktek

No. SIPA

Hari dan Jam Praktek

CATATAN