SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ILHAM Amd, Kep

NIP : 19650510 198812 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I ( III / d )
Jabatan : Perawat Penyelia Puskesmas Maduran
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Masa Kerja : 26 Tahun, 0 Bulan

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun dini dengan alasan telah memenuhi syarat-syarat
pensiun yaitu :

Mengurusi Usaha di bidang jenis Sembako, Saprotan dan areal air untuk
Persawahan

Demikian permohonan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Maduran, 2 Januari 2020

Pemohon