TUGAS MATA KULIAH

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

“ Dokumentasi Asuhan Kebidanan Nifas dan Neonatus Dalam Komunitas”
Dosen Pengampu : Hj. Isnaniah, S.ST.,M.Pd

Disusun Oleh :

Kelompok 7

1. Mia Tri Rahmaniati P07124118211

2. Nadia Rahmah P07124118215
3. Nor Kholifah P07124118218
4. Riska Amalia P07124118232
5. Wahdatul Misbah P07124118254

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN DIPLOMA III
SEMESTER IV KELAS B
2020
 TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan. ( A. Aziz Alimul, 2008 ).
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat/ bidan
dalam melakukan catatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim
kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien,
keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan,
pengobatan pada pasien, pendidikan, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang di
berikan ( A. Aziz Alimul, 2008 ).

B. Metode Pendokumentasian SOAP

Menurut Thomas (1994 cit. Muslihatun,dkk,2009), dokumentasi adalah catatan
tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan
tentang hasil pemeriksisaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang
telah dan akan dilakukan pada seorang pasien, di dalamnya tersirat proses berfikir bidan
yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manajemen
kebidanan.
Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan
metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data Subjektif, O adalah data Objektif, A
adalah Analysis/Assement dan P adalah Planning. Merupakan catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini merupakan proses
pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui
anamnesa ( Apa yang dikatakan klien ). Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil
bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche,
riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
 Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang ” S
” diberi tanda” 0 ” atau ” X ” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.

O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil
laboratorium, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk
mendukung assessment (Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan setelah melakukan
pemeriksaan ).
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, vital
sign, fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan
penunjang ). Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi ( hasil
Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain ) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Assesment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan ( Kesimpulan apa yang telah dibuat
dari data S dan O ).
Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian
adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan
dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif
dan objektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa / masalah
- Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil,
bersalin, nifas dan bayi baru lahir . Berdasarkan hasil analisa data yang didapat.
 - Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu,
kemungkinan mengganggu kehamilan / kesehatan tetapi tidak masuk dalam
diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain / diagnosa potensial

P: Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan
Assesment ( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut ).
SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam ” P “
sedangkan Perencanaan membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan
instruksi dokter.
Didalam Planning dapat berisikan tentang :
- Konsul
- Tes diagnostic / laboratorium
- Rujukan
- Pendidikan konseling
- Follow Up
- Pendokumentasian asuhan kebidanan
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah
klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin
menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus
berubah atau disesuaikan.
 Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus
dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

C. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Manajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang
diberikan pada bayi jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai 24 jam setelah
kelahiran. Asuhan kebidanan bayi baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan yang
adekuat dan tersandar pada bayi baru lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama
kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi segera setelah dilahirkan.
Hasil yang diharapkan dari pemberian asuhan kebidanan pada bayi baru lahir,
adalah terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi baru lahir termasuk melakukan
pengkajian, membuat diagnosis, mengindentifikasikan masalah dan kebutuhan bayi,
mengindentifikasikan diagnosis dan masalah potensial, tindakan segera serta
merencanakan asuhan

D. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Neonatus

1. Langkah 1. Pengkajian Data
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk
mengevaluasi keadaan bayi baru lahir
a. Pengkajian segera setelah lahir
Pengkajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari
kehidupan dalam uterus ke kehidupan luar uterus, yaitu dengan penilaian
APGAR, meliputi appearence( warna kulit ), pulse ( denyut jantung ), grimace (
reflek), activity ( tonus otot ), and respirator effort (usaha bernapas). Pengkajian
ini sudah dimulai sejak kepala tampak dengan diameter besar di vulva (crowning).
b. Pengkajian keadaan fisik
Setelah pengkajian segera setelah lahir, untuk memastikan bayi dalam
keadaan normal atau mengalami penyimpangan.Data subjektif bayi baru lahir
yang harus dikumpulkan, antara lain:
Riwayat kesehatan bayi baru lahir yang penting dan harus dikaji antara lain :
 Faktor genetik,meliputi kelainan/gangguan metabolik pada keluarga dan
sindroma genetik.
  Faktor maternal, meliputi adanya penyakit jantung, diabetes
mellitus,penyakit ginjal,penyakit hati, hipertensi, penyakit kelamin,
riwayat penganiyaan, riwayat abortus.
 Faktor antenatal, meliputi pernah ANC/tidak, adanya riwayat pendarahan,
preeklampsia, infeksi, perkembangan janin terlalu besar/terganggu,
diabetes gestasional,poli/oligohidramnion.
 Faktor perinatal, meliputi prematur/postmatur, partus lama, penggunaan
obat selama persalinan , gawat janin,suhu ibu meningkat, posisi janin tidak
normal, air ketuban bercampur mekonium , amnionitis, KPD, pendarahan
dalam persalinan, prolapsus tali pusat, ibu hipotensi, asidosis janin, jenis
persalianan.

Data objektif bayi baru lahir yang harus dikumpulkan, antara lain:
Pemeriksaan umum
 Pernapasan . pernapasan BBL, normal 30-60 kali per menit tanpa rektraksi
dada dan tanpa suara merintih pada fase ekspirasi. Pada bayi kecil,
mungkin terdapat rektaksi dada ringan dan jika bayi terhenti napas secara
periodik selama beberapa detik masih dalam batas normal.
 Warna kulit. Bayi baru lahir aterm keliatan lebih pucat dibanding bayi
preterm karena kulit lebih tebal.
 Denyut jantung. Denyut jantung BBL, normal antara 100- 160 kali per
menit, tetapi dianggap masih normal jika di atas 160 kali permenit dalam
jangka waktu yang pendek beberapa kali dalam satu hari selama beberapa
hari pertama kehidupan , terutama bila bayi mengalami distress. Jika ragu,
ulangi perhitungan denyut jantung.
 Suhu aksila 36,50C-37,50C.
 Postur dan gerakan. Postur normal BBL dalam keadaan istirahat adalah
kepalan tangan longgar, lutut semi fleksi. Gerakan ekstremitas bayi harus
secara spontan dan simetris disertai gerakan sendi penuh. Bayi normal
dapat sedikit gemetar.
 Tonus otot/ tingkat kesadaran. Rentang normal tingkat kesadaran BBL
adalah mulai dari diam hingga penuh dan dapat ditenangkan jika rewel.
Bayi dapat dibangunkan jika diam atau sedang tidur.
  Ekstremitas. Periksa posisi, gerakan, reaksi bayi bila ekstremitas disentuh
dan pembengkakan.
 Kulit. Warna kulit dan adanya verniks kaseosa, pembengkakan atau
bercak hitam, tanda lahir/ tanda mongol.
 Talipusat, normal warna putih kebiruan pada hari pertama, mulai kering
dan mengkerut/mengecil akhirnya lepas setelah 7-10 hari.
 Berat badan normal 2500-400 gram.

Pemeriksaan fisik
 Dalam 24 jam, bila bayi tidak tidak mengalami masalah apapun,
lakukanlah pemeriksaan fisik yang lengkap.
 Kepala: ubun-ubun , sutura, molase, caput succedaneum, cephal
haematoma hidrasefalus, ubun-ubun besar,ubun-ubun kecil
 Muka : tanda-tanda paralisis
 Mata : keluar nanah , bengkak pada kelopak mata, pendarahan
subkunjungtiva dan kesimetrisan
 Telinga : kesimetrisan letak dihubungan dengan mata dan kepala
 Hidung : kebersihan, palatokisis
 Mulut : labio/palatokisis, trush , sianosis, mukosa kering/basah
 Leher : pembengkakan dan benjolan
 Klavikula dan lengan tangan : gerakan , jumlah jari
 Dada : bentuk dada, puting susu , bunyi jantung dan pernapasan
 Abdomen: penonjolan sekitar tali pusat pda saat menangis , pendarahan
tali pusat, jumlah pembuluh darah pada tali pusat, distensi, gastrokisis,
omfalokel,
 Tungkai dan kaki : gerakan , bentuk dan jumlah jari
 Anus : berlubang / tidak , berfungsi spingter ani
 Punggung ; spina bifida ,mielomeningokel
 Refleks : moro, rooting, walking, graphs, sucking, tonicneck
 Antrometri : BB, PB, LK, LD, LP, LLA
 Eliminasi : BBL normal biasanya kkencing lebih dari 6 kali per hari.
Dicurigai diare apabila frekuensi lebih dari 3 kali atau lebih , tinja hijau .
2. Langkah 2. Interprestasi Data
Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa masalah dan kebutuhan bayi
berdasarkan data yang telah dikumpulkan pada langkah 1.

3. Langkah 3. Identifikasi Diagnosis Atau Masalah Pontensial

Mengindentifikasikan diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi
berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diindentifikasi

4. Langkah 4. Identifikasi dan Menetapkan Kebutuhan Yang Memerlukan

Penanganan Segera
Mengindentifikasikan perlunya tindakan segera oeh bidan/dokter atau ada hal
yang perlu dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain
sesuai kondisi bayi. Contohnya adalah bayi tidak segera bernapas spontan dalam 30
detik. Segera lakukan resusitasi
5. Langkah 5. Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh
Merencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan pada
langkah sebelumnya
6. Langkah 6. Melaksanakan Perencanaan
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman.
7. Langkah 7. Evaluasi
Mengevaluasi keefektifitas asuhan yang diberikan,mengulangi kembali proses
manajemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan
tetapi belum efektif.
 FORMAT PENGKAJIAN

PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Nama bayi :
Umur bayi :
Tgl/jam/lahir :
Jenis kelamin :
Berat badan :
Panjang badan :

Ibu Ayah
Nama
Umur
Suku/Kebangsaan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

B. Anamnesa (Data Subjektif)

Pada tanggal : Pukul :

1. Riwayat penyakit kehamilan

Pendarahan :

Pre eklamsia :

Eklamsia :

Penyakit kelamin :

Lain-lain :
2. Kebiasaan waktu hamil

Makanan :

Obat-obatan :

Merokok :

Lain-lain :

3. Riwayat Persalinan sekarang

Jenis persalinan :

Ditolong oleh :

Lamanya persalinan

Kala I : Jam :

Kala II : Jam :

Ketuban pecah :

Warna :

Jumlah :

Komplikasi persalinan

Ibu :

Bayi :

Keadaan bayi baru lahir :

Nilai APGAR : 1-5 menit I : 5-10 menit II :

 Jumlah
Tanda 0 1 2
Nilai
Menit I

Frekwensi jantung [ ] tdk ada [ ] < 100 [ ] > 100

Usaha menangis [ ] tdk ada [ ] lambat [ ] menangis

tidak teratur Kuat

Tonus obat [ ] lumpuh [ ] ekstremilasi [ ] gerakan

flexi sedikit Aktif

Refleks [ ] tidak [ ] gerakan [ ] menangis

Beraksi Sedikit

[ ] biru

Warna kulit Pucat [ ] tubuh ke- [ ] kemerahan

merahan

tangan dan

kaki biru
Menit V

Frekwensi jantung [ ] tdk ada [ ] < 100 [ ] > 100

Usaha menangis [ ] tdk ada [ ] lambat [ ] menangis

tidak teratur Kuat

Tonus obat [ ] lumpuh [ ] ekstremilasi [ ] gerakan

flexi sedikit Aktif

Refleks [ ] tidak [ ] gerakan [ ] menangis

Beraksi Sedikit

Warna kulit [ ] biru [ ] tubuh ke- [ ] kemerahan

 Pucat

merahan

tangan dan

kaki biru

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu

II. Pemerikasaan Fisik (Data Objektif)

1. Keadaan Umum :
2. Tanda vital

Suhu :
Resp :
BB sekarang :
LK :
3. Pemeriksaan secara sistematis

Kepala :

Ubun-ubun :

Muka :

Mata :

Telinga :

Mulut :

Hidung :

Leher :

Dada :

Tali pusat :

Genetalia :

Anus :

4. Refleks

Refleks moro :

Refleks walking :

Refleks graph :

Refleks sucking :

Refleks tonic neck :

5. Antropometri

Lingkar kepala :

Lingkar dada :
 Lingkar lengan atas :

6. Eliminasi

Miksi

Warna :

Tanggal :

Pukul :

Mekonium :

Warna :

Tanggal :

Pukul :
 TINJAUAN KASUS

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

IBU NIFAS DI PMB SITI FATIMAH

PENGKAJIAN

Hari/ Tanggal : Minggu, 5 Januari 2020

Jam : 17.30 WITA

A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS

1 Keterangan Istri Suami

Nama Ny. D Tn. I
Umur 29 tahun 30 Tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Wiraswasta
Suku/Bangsa Tangga Banjar/Indonesia
Banjar/Indonesia
Alamat Martapura

2. PROLOG

3. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan sudah dapat miring kiri dan
kanan dan telah bias berjalan dibantu oleh keluarganya.

B. DATA OBJEKTIF
KU baik, kesadaran composmentis, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, RR; 24 X/M,
S: 37,2ºC, BB 82 Kg, kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik (kekuning-kuningan),
 tidak ada pembesaran vena jugularis pada leher, tidak ada benjolan abnormal pada
payudara, puting susu kiri dan kanan menonjol, tidak ada luka bekas operasi. TFU 1jari
dibawah pusat,kontraksi uterus baik. Pengeluaran lochea rubra, ektrimitas : Reflek patella
posotif, simetris, tidak ada varices maupun oedema.

C. ANALISA

P3A0 post partum 2 jam

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam keadaan normal yaitu
TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/m, S : 37,20C, Rr : 22 x/m, TFU : 1 jari dibawah pusat,
kontrraksi baik, perdarahan ± 150 cc. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan.
2. Mengajarkan kepada ibu cara mencegah perdarahan seperti memasase fundus uteri
dengan memutarnya searah jarum jam bila teraba lembek dan bila terasa ada darah
yang keluar dari jalan lahir yang mengalir deras. Ibu mengerti dan ibu bersedia untuk
melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk selalu istirahat pada saat bayi tidur. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
4. Menganjurkan ibu selau memberikan ASI kepada bayinya saat bayi terjaga, setiap 2
jam sekali atau setiap bayi ingin menyusu. Ibu bersedia untuk selalu menyusui ASI
kepada bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti tidur miring kekanan dan kekiri agar
involusi uterus berjalan dengan normal. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya masa nifas seperti pengeluaran pervaginam,
payudara bengkak kemerahan dan panas, sakit kepala hebat, nyeri epigastrik,
penglihatan kabur. Bila terdapat tanda-tanda tersebut maka ibu wajib melaporkan ke
tenaga kesehatan. Ibu mengerti dan akan memberitahu apabila ada tanda-tanda
tersebut.
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari,
Data Subjektif Data Objektif Analisa Penatalaksanaan
Tanggal
Rabu, Ibu mengatakan KU : Baik IbuP3A0
5 Februari perutnya masih Kes : CM post partum
2020 terasa mules dan TD : 120/80 6 jam
sudah dapat miring mmHg
kiri dan kanan dan N : 84 x/m
telah bias berjalan S : 36,2 0C
dibantu oleh
Rr : 22 x/m
keluarganya.
TFU : 1 jari
dibawah pusat
Kontraksi:Baik
Perdarahan :
150cc
Lochea rubra
 DAFTAR PUSTAKA

Andayani, Ayu Rai. 2008. Skrining TT WUS Eliminasi Tetanus Maternal – Neonatal. Bali:
Dinas Kesehatan Provinsi.

Manuaba, Ida Ayu, dkk. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan KB untuk Pendidikan
bidan. Jakarta : EKG

Prawirohardjo, Sarwono. 2013. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba Medika

Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes