FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas klien/Keluarga :
Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Suku : ......................................................
Alamat : ......................................................
No. Telp : ......................................................
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap Perkembangan Keluarga saat ini
................................................................................
Tugas Perkembangan Keluarga :
Dapat dijalankan Tidak dapat dijalankan
Bila Tidak dijalankan Sebutkan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Genogram Keluarga (Lampirkan)

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran dalam keluarga :
Tidak ada masalah Ada Masalah
Nilai/Norma keluarga :
Tidak ada konflik nilai Ada konflik

D. Fungsi Keluarga
Fungsi afektif : Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Ekonomi: Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tentang Masalah Kesehatan : Baik/Tidak Baik
- Pencegahan penyakit : Baik/Tidak Baik
- Perawatan Penyakit : Baik/Tidak Baik
- Pemanfaatan layanan kesehatan : Baik/Tidak Baik
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif

Stressor yang dihadapi keluarga :

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Daftar Anggota Keluarga :

No. Nama Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan

(Inisial) Dg KK
1.

2.
 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Tipe Keluarga H. Spiritual

Keluarga Inti Taat beribadah Ya/Tidak
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Keluarga Campuran dengan kesehatan Ya/Tidak
Sigle Parent Distres Spiritual Ya/Tidak
A. Pola Aktivitas sehari-hari I. Psikososial
Pola makan Baik/Kurang Keadaan emosi saat ini
Pola minum Baik/Kurang  Marah Ya/Tidak
Pola BAB Baik/Kurang  Sedih Ya/Tidak
Pola BAK Baik/Kurang  Ketakutan Ya/Tidak
Pola kebersihan diri Baik/Kurang  Putus asa Ya/Tidak
Olahraga Baik/Kurang  Stress Ya/Tidak
Tingkat kemandirian Baik/Kurang

B. Perilaku tidak sehat

Merokok Ya/Tidak Kurang interaksi dg.orang Ya/Tidak
Minum kopi Ya/Tidak Menarik diri dari lingk. Ya/Tidak
Konsusi garam berlebih Ya/Tidak Konflik dg. Keluarga Ya/Tidak
Konsumsi gula berlebih Ya/Tidak Penurunan harga diri Ya/Tidak
Minuman beralkhohol Ya/Tidak Gangguan gambaran diri Ya/Tidak
Konsumsi obat,zat adiktif Ya/Tidak

Sarana kesehatan yang digunakan : J. Faktor risiko masalah kesehatan

....................................................... Tidak pernah/jarang Ya/Tidak
Keluhan utama yang dirasakan : periksa kesehatan
....................................................... Sosial-ekonomi kurang Ya/Tidak
....................................................... Hub.Kel tidak harmonis Ya/Tidak
Obesitas Ya/Tidak
Status gizi kurang Ya/Tidak

K. Pemeriksaan Visik Pemeriksaan Laboratorium :

TTV - Gula darah puasa/2 jam PP/acak
TD : ..................................
RR : - HB :
BB : - Colesterol :
TB : - Asam urat :
Suhu :
Nadi : Sistem kardiovaskular
Status mental Aritmia nyeri dada
Bingung Disorientasi Distensi V.J Jan.berdebar
Cemas Depresi
Menarik diri

Nyeri Spesifik Sistem pernafasan

Lokasi Stridor
Tipe Whezezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi spuntum

Sistem Integumen Sistem Musculuskeletal

Cianosis Tonus otot kurang
Akral Dingin Paralisis
Diaporesis Hemiparesis
Jaundice ROM Kurang
Luka G3. Keseimbang
CRT

Sistem Persyarafan Sistem Pencernaan

Nyeri kepala Intake cairan kurang
Pusing Mual/muntah
Tremor Nyeri perut
Reflek pupil anisokor Muntah darah
Paralisis : lengan kiri/lengan kanan/ Flatus
kaki kiri/ kaki kanan Distensi abdomen
Anastesi daerah perifer Colostomy
Diare
Konstipasi
Terpasang sonde

Sistem Perkemihan Riwayat Pengobatan

Disuria Alergi obat
Hematuria Sebutkan :.............................
Frekuensi Jenis obat yang dikonsumsi :
L. Tingkat Kemandirian dalam kehidupan sehari-hari, dengan memberikan
memberikan √ tanda pada kolom yang sesuai

No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

1. Makan dan minum

2. Berpindah dari kursi ketempat tidur

dan sebaliknya
3. Kebersihan diri : cuci muka,
mencukur, dan aktivitas di Kamar
mandi
4. Berjalan di jalan yang datar

5. Naik turun tangga

6. Berpakaian termasuk bersepatu

7. Mengontrol BAB

8. Mengontrol BAK

9. Olahraga atau latihan fisik

10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

M. Pengkajian Lingkungan
1. Ventilasi : a). ˂ 10% luas lantai b). 10% luas lantai
2. Pencahayaan : a). Baik b). Kurang
3. Kebersihan Rumah : a). Baik b). Kurang
4. Lantai : a). Semen b). Tegel c). Keramik d). Tanah
5. Jenis bangunan : a). Permanen b). Semi permanen c). Non permanen

Blitar,Tgl..................................

Nama Perawat/TTD