MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA
CAMAT BEBER, UPT PUSKESMAS BEBER, UPT PENDIDIKAN
TINGKAT KECAMATAN BEBER, DAN KANTOR KEMENTRIAN
AGAMA KECAMATAN BEBER KABUPATEN CIREBON

TENTANG
PENGELOLAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
DI TINGKAT KECAMATAN BEBER

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Bulan April tahun dua ribu lima belas bertempat
di Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon. Kami para pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Dra.Hj.Siti Tsamrotulfuad Kecamatan Beber

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Camat Beber Kabupaten Cirebon
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Samsuri S.Sos Kepala UPT Pendidikan Kecamatan Beber

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPT Pendidikan Kecamatan
Beber Kabupaten Cirebon yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

3. Nama : Drs.Haeriah,SKM.,MKM Kepala UPT Puskesmas DTP Beber

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Kepala UPT Puskesmas
Beber Kabupaten Cirebon yang selanjutnya disebut PIHAK KETIGA.

4. Nama : Drs.Sugyan,M.A Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

Beber

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama Kecamatan
Beber Kabupaten Cirebon yang selanjutnya disebut PIHAK KEEMPAT.

Bahwa peran para pihak sepakat dengan dilandasi dengan itikad baik dan saling
menguntungkan untuk bekerja sama serta mengikatkan diri melaksanakan
kesepakatan ini dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini.
 Pasal 1

LATAR BELAKANG
Anak sekolah merupakan generasi penerus bangsa sebagai sumber daya manusia pada
masa yang akan datang, perkiraan jumlah anak sekolah saat ini adalah sepertiga dari
jumlah total penduduk. Usaha kesehatan sekolah sebagai salah satu program yang
langsung berhubungan dengan anak dan lingkungan sekolah sebagai modal dasar
dalam mewujudkan indonesia sehat.
Pasal 2
TUJUAN
Meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan peserta didik serta
menciptakan lingkungan yang sehat sehingga tercapai pertumbuhan dan
perkembangan yang optimal dalam upaya membentuk manusai yang berkualitas.

Pasal 3
RUANG LINGKUP
Kerjasama ini meliputi komitmen dan upaya-upaya UPT Puskesmas Beber, UPT
Pendidikan tingkat Kecamatan Beber, Kantor Urusan Agama Kecamatan Beber,
Camat Beber dengan rincian sebagai berikut :
1. Pengitegrasian Program Pembiasaan Kesehatan di sekolah dalam kurikulum
sekolah.
2. Penetapan strata sekolah melalui pemasangan stiker biru, hijau, kuning dan merah
dimasing-masing sekolah.
3. Menyediakan tempat Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) / Pelayanan
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) beserta tempat tidur di sekolah.
4. Pelatihan UKS/PKPR (dokter kecil dan kader kesehatan sekolah) serta guru
pendamping dengan pola kemitraan.
5. Penyampian rencana kegiatan UKS/PKPR dari masing-masing sekolah kepada
TIM Pembina UKS Kecamatan.
6. Pemberian pendidikan kesehatan reproduksi yang diberikan oleh tenaga
kesehatan yang didampingi oleh penyuluh agama Kecamatan.
7. Pembinaan dan pengawasan makanan jajanan sehat dikantin sekolah dan
dilingkungan sekolah.
8. Penyiapan 20 orang relawan kesehatan sekolah (murid/siswa) sebagai penggerak
dan Pengawal Hidup Bersih Sehat (PHBS) oleh masing-masing sekolah .

Pasal 4
PERAN MASING-MASING PIHAK
Tugas dan tanggungjawab serta peran masing-masing pihak dalam lingkup kerjasama
ini, secara teknis akan ditetapkan kemudian melalui rapat-rapat koordinasi yang
dihadiri dan disepakati oleh para pihak.

Pasal 5
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima ) tahun terhitung sejak
ditandatanganinya kesepakatan kerjasama ini.

Pasal 6
PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN
1. Bilamana terdapat permasalahan, perselisihan dalam pelaksanaan Nota
Kesepahaman ini, maka untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara
musyawarah dan mufakat oleh para pihak.
2. Apabila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 diatas
akan dibawa ke forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh Bupati
Cirebon.
3. Nota kesepahaman ini dibuat rangkap lima dan masing-masing ditanda tangani
oleh para pihak dengan mencantumkan materai Rp. 6.000,- dan masing-masing
rangkap mempunyai kekuatan yang sama.
4. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.

ditetapkan di : Beber
pada tanggal : 02 Maret 2015

Camat Beber Kepala UPT Pendidikan

Kecamatan Beber

Dra.Hj.Siti Tsamrotul fuad Samsuri S.Sos MM

NIP 1960112198503 2004 NIP. 196310101986 031 028

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Beber

Drs.Haeria,SKM.,MKM Drs Sugyan,M.A

NIP 19641213 1988031006 NIP 19650310 2003 02 1 001