NOTA KESEPAHAMAN

antara

PUSKESMAS UEKULI

dengan

KORAMIL 1703-04 TOJO

Nomor :
Nomor :

TENTANG

INOVASI SAHABAT SEDARAH UNTUK PERCEPATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH PADA KASUS
PERDARAHAN UNTUK MENURUNKAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI)

Pada hari ini, jum’at tanggal tujuh bulan Februari tahun dua ribu dua puluh, bertempat di desa uekuli
Kecamatan Tojo Kabupaten Tojo Una-Una, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Faoziah, SST Kepala Puskesmas Uekuli, berkedudukan di Desa

Uekuli, Kecamatan Tojo, Kabupaten Tojo Una-
Una, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Uekuli,
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Kapten CZI. Muhammad Basir Manra DANRAMIL 1307-04 Tojo berkedudukan di Desa
Uekuli, Kecamatan Tojo, Kabupaten Tojo Una-
Una, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
KORAMIL 1307-04 Tojo,
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk
mengadakan nota kesepahaman tentang Inovasi Sahabat Sedarah Untuk Percepatan Pemenuhan
Kebutuhan Darah Pada Kasus Perdarahan Untuk Menurunkan Angka Kematian Ibu, dengan
memperhatikan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat seperti yang tertera dibawah ini :

Pasal 1
Maksud dan tujuan

1) Nota kesepahaman ini dimaksudkan untuk memberikan acuan bagi PARA PIHAK dalam
melaksanakan kerjasama penyediaan darah bagi kebutuhan ibu hamil, melahirkan dan nifas
dengan komplikasi perdarahan.
2) Nota Kesepahaman ini betujuan :
a. Menjamin upaya persediaan darah yang aman bagi ibu hamil, melahirkan dan nifas
dengan komplikasi perdarahan di wilayah Puskesmas Uekuli.
b. Meningkatkan peran serta masyarakat untuk menjadi pendonor darah sukarela dan
lestari.
c. Meningkatkan dukungan dari Lintas Sektor dan Organisasi Masyarakat baik di desa
maupun di lokasi Rumah Sakit Rujukan wilayah Kerja Puskesmas Uekuli.

Pasal 2
Ruang Lingkup

Ruang Lingkup dari Nota Kesepahaman ini adalah dalam hal :

a. Pelayanan Kesehatan pada ibu hamil, melahirkan dan nifas;

 b. Rekrutmen calon donor darah pendamping sukarela dan lestari;
c. Edukasi, informasi, dan sosialisasi calon donor darah pendamping sukarela;
d. Koordinasi pengerahan calon donor darah sukarela;
e. Permintaan dan distribusi darah;
f. Pencatatan dan pelaporan; dan
g. Monitoring dan evaluasi.

Pasal 3
Pelaksanaan

1) Dalam melaksanakan kerjasama ini, PIHAK KESATU Menunjuk Lintas Sektor KORAMIL 1307-04
TOJO.
2) Pelaksanaan nota kesepahaman ini mengacu pada peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Pasal 4
Pembiayaan

Biaya yang timbul dalam rangka pelaksanaan Nota Kesepahaman ini dibebankan pada anggaran PARA
PIHAK dan/atau lain-lain sumber pendapatan yang sah dan tidak mengikat sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan kewenangan masing-masing, dan dilaksanakan menurut ketentuan perundangan yang berlaku.

Pasal 5
Jangka Waktu

Nota Kesepahaman ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Nota
Kesepahaman ini.

Pasal 6
Adendum

Hal-hal penting yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini akan diatur dan ditetapkan lebih lanjut
oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam bentuk adendum/perubahan dari
Nota Kesepahaman ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Nota Kesepahaman ini.

Pasal 7
Penutup

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua) asli,
bermaterai cukup, masing-masingmempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kapten CZI. Muhammad Basir Manra Faoziah, SST

NRP. 630707 NIP. 19711210 199203 2 007