Anda di halaman 1dari 4

PMR (Problem Oriented Medical Record)

Muhammad Azmi Hanief


201810401011061

PLANNING
CLUE AND PROBLEM
SUMMARY OF DATA BASE INITIAL DX
CUE LIST MONITO
DIAGNOSIS THERAPY EDUCATION
RING
Identitas : - wanita, 42 1. Chronic 1.Chronic - Thorak foto - Tirah baring - KU - Menjelaskan
- Nama : Ny.S th kidney kidney disease - Serum - Posisi Fowler - Balance kepada
- Jenis Kelamin :Perempuan - Dyspneu disease gr V gr V elektrolit - venflon cairan keluarga
- Usia : 42 th - Nausea - UL - O2 Nasal canule 4 lpm - Vital mengenai
- Alamat : Keras, Diwek- - Malaise - Albumin - Pemasangan dower Sign penyakit
Jombang - Oliguria - BGA kateter - Lab pasien
- Pekerjaan : IRT - Cephalgia - EKG - Diet RPTK (0.6-0.8 - Menjelaskan
- Status : Menikah - Kreatinin - USG g/kgbb/hr), kal (35 pemeriksaan
- Suku : Jawa 6,9 - RFT kcal/kgbb/hr) penunjangyan
- Agama: Islam - Urea : - - Inj Ondansetron 3x1 g akan
Keluhan utama : 128,5 amp dilakukan
- Sesak nafas - GFR : 7,80 - Inj furosemid 1x1 amp kepada
RPS : - HD regular dilanjutkan keluarga
- Pasien mengeluh sesak pasien
nafas terus menerus 2. anemia 2.Anemia - Menjelaskan
setelah selesai Renal - Transfusi PRC 1 tatalaksana
hemodialisis kemarin sore - Wanita, kolf/hari yang akan
(27/5/2019 pukul 16.00) 64 thn diberikan
Pasien juga mengelu mual - Anemia kepada pasien
tetapi tidak muntah - Hb 6,9 - Menjelaskan
disertai nyeri kepala. -Amlodipin 1x10 mg bahwa pasien
- Badan dirasakan semakin harus tirah
lemas. 3. HT grade I 3.HT grade 1 baring dan
- BAK sedikit BAK 2-3x batasi cairan
sehari jumlah 1 gelas aqua - Wanita, dan tidak
- BAB (+) N 64 tahun memakan
RPD : - Riwayat buah buahan
- CKD grade V sejak 6 bulan HT tak - Menjelaskan
yang lalu dan HD regular 5 terkontrol komplikasi
hari sekali di RSUD - TD dan prognosis
Jombang sejak 2 bulan yll 150/90 penyakit
- HT (+), DM (-), PJK (-) pasien
- Menjelaskan
RPK : HT (-), DM (-), PJK bahwa pasien
(-) harus tetap
RPSos : Disangkal melakukan hd
Pem fisik : reguler
- KU : sesak - Menjelaskan
- GCS : 4 5 6 prognosis
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 97 x/menit
- RR : 28 x/mnt
- S : 37,1 x/mnt
- BB : 40Kg
Kepala Leher :
- Anemis +/+
- Ikterus -/-
- Cyanosis -/-
- Dyspnea +
- Pembesaran KGB (-)
- JVP Flat
Thorak :
- I:Simetris, retraksi –
- P: fremitus +/+
- P : sonor
- A : Rh +/+ wh -/-
- C : S1 S2 tunggal,
murmur -, gallop –
Abdomen :
- I : Flat,masa (-) soefl .
- P: soefl, H/L tak teraba
- P : timpani, shifting
dullnes (-)
- A : BU + N, NT (-).

Renal :
- Ginjal tak teraba
- Nyeri ketok (-)
Ekstremitas :
- Akral hangat, edema (-)

- -
- -
UT : 220cc
Laboratorium :
- Hb : 5,2
- Leukosit : 7008
- Eritrosit : 1.920.000
- Hematokrit 15,6
- Trombosit : 118.000
- Creatinin serum : 4,64
- Ureum : 37,7
- GDA : 161
Foto thorak : Efusi Pleura
Minimal Dekstra
GFR : 7 ml/mnt