Anda di halaman 1dari 11

MUHAMMAD AZMI HANIEF

201810401011061/G-30

Problem Oriented Medical Record SMF ILMU PENYAKIT DALAM


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
Nama Pasien : Ny.N
Usia : 64 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kampung Baru - Plandaan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
MRS tanggal : 16-3-2019
PLANNING
SUMMARY OF PROBLEM
CLUE AND CUE INITIAL DX MONITORI
DATA BASE LIST DIAGNOSIS TERAPI EDUKASI
NG
Identitas : Ny N,64 tahun 1. Pneumoni 1.1 Community - Pengecatan - MRS - Vital sign  Menjelaskan
Ny N, 64 tahun - Dyspnea a Aqcuired gram dan - oksigen nasal - Saturasi kepada
Anamnesis - febris Penumonia kultur sputum canul 3lpm oksigen pasien dan
KU :Batuk -batuk berdahak kuning - Infus PZ 20 tpm - Keluhan keluarga
RPS : -Levofloxacin pasien:,
kental dan tidak tentang
-Pasien mengeluh
berbau. 1x750mg PO sesak, penyakit
sesak sejak sehari yang
- Malaise (+) - Paracetamol batuk, yang diderita
lalu. Tidak berbeda - RR : 28 x/mnt 3x500mg p.r.n dahak, pasien
antara sesak saat duduk -Foto thorax: infiltrat -Ambroxol - Evaluasi
dan tidur. adalah
pada thorax dextra hydrocloride efek
-Batuk sejak + 3 Pneumonia
inferior 3x30mg samping
minggu yang lalu yaitu
- Auskultasi : - Nebul ventolin obat
disertai dahak purulent peradangan
Rhonchi 3x1 - Evaluasi
berwarna kekuningan. -Diet TKTP keberhasila paru yang
+ + kemungkina
terasa nyeri saat batuk. n
Pasien juga + - terapi  n dapat
mengeluhkan jika sesak disebabkan
+ -
dahak susah kurang , rr : oleh mikroba
dikeluarkan. Dahak 20 seperti
Laboratorium :
tidak berbau. Batuk Leukosit : 17,37 x 10^3 bakteri
darah (-). /ul klebsiella,
- Pasien juga streptococcu
mengeluhkan demam s dll.
sejak 2 hari yang lalu  menjelaskan
seblum MRS, kepada
- pasien juga pasien
mengeluhkan badan tentang
terasa lemas dan tidak rencana
nafsu untuk makan pemeriksaan
minum serta nyeri saat penunjang
menelan makanan . yang akan
- Keringat dingin pada dilakukan
malam hari (-), agar terapi
penurunan berat badan yang
(-), nyeri dada (-), sakit diberikan
kepala (+), Mual tepat
muntah (-), nyeri perut  Menjelaskan
(-), dada terasa kepada
berdebar (+), pasien
penurunan kesadaran tentang
(-) rencana
RPD: terapi yang
- Sakit seperti ini dan akan
MRS diberikan
- Asma (-)
yaitu
- Alergi (-)
- Penyakit paru lain pemberian
(-) antibiotik
- DM (-) untuk
- HT (-) mengatasi
RPK: infeksi,
- Disangkal -
paracetamol
RP Sosial : untuk
- Tinggal
penurun
seorang diri dirumah
karena suami sudah demam dan
meninggal dan antinyeri dan
kedua anaknya telah ambroxol
bekerja sebgai
- Tinggal pengencer
dirumah padat dahak.
penduduk Meminta
- Aktivitas pasien keluarga
dirumah sedang untuk
karena sebagai IRT kompres
apabila
PEMERIKSAAN
pasien
FISIK :
Status generalisata demam
• KU : terlihat  memberi
lemah tahu pasien
• GCS : 456 etika batuk
• Vital Sign : dan cara
– T : 120/80 Ny N,64 tahun
mengerluark
• Batuk lama 3
mmHg an dahak
– N : 88x/mnt minggu berdahak
yang benar
– T : 37,7oC kekuningan
 memberi
– RR : 30 x/mnt • Sesak
• Penurunan nafsu -MRS tahu pasien
– BB : 70kg 2. Batuk -Infus PZ 20 dan keluarga
– TB : 155 makan
Kronis 2.1 TB paru tpm mengenai
Kepala: AICD -/-/-/+ • Foto Thorax :
Leher: Pembesaran -Oksigen 2-4 prognosis
infiltrat pada thorax Tes cepat lpm nasal - Vital sign yaitu baik
KGB (-), trakea dextra molekuler kanul -Keluhan
berada di tengah apabila
-Bila TCM (+) pasien
(N). JVP (N) mendapat
maka mulai -Evaluasi
Thorax KDT kategori 1 efek samping terapi
Pulmo : : obat dengan benar
• I : bentuk & 2(HRZE)/4(HR -Evaluasi dan
ukuran thorax )3 dosis keberhasilan komplikasi
normal, ICS dbn, (70kg) terapi penyakit.
retraksi Tahap intensif : - Foto thorax
supraclavicula (-), 4 tablet KDT
suprasternal (-), Tahap lanjutan :
intercostal.(-), 4 tablet KDT
-Diet TKTP -Menjelaskan
gerak dada
kepada
simetris.
Thorax posterior: pasien dan
kifosis keluarga
• P : deviasi trakea pasien
(-), ekspansi tentang
dinding dada penyakit yang
simetris, nyeri kemungkinan
tekan tiap sela iga diderita oleh
(-), tanda-tanda pasien yaitu
abnormalitas pada TBC yaitu
tiap iga (-), peradangan/in
Fremitus vocal feksi pada
meningkat di paru yang
dekstar disebabkan
• P: oleh bakteri
Sonor Sonor (micobakteriu
m TB)
Sonor Sonor
-Menjelaskan
Sonor Sonor
-Batas Paru-Hepar kepada
normal keluarga
-Daerah Kronig normal pasien
mengenai
• A:
proses
Vesikuler pengobatan
penyakit yang
+ +
di derita
+ + (membutuhka
+ + n waktu yang
lama,
Wheezing membutuhkan
kepatuhan/
- -
ketelatenan,
- - membutuhkan
- - seorang
pengawas
Rhonchi minum obat
+ + dan
menjelaskan
+ - tugasnya)
+ -
- Insulin -Menjelaskan
Cor: 3.Hipoglikemi efek samping
• I : ictus cordis RCI 3x4
IU • GDP obat yang
tak tampak 3.1 DM tipe II • GD2J
• P : Kuat Ny N,64 tahun - Insulin diberikan
subcutan PP
angkat iktus (-). • Hba1C 10,6 -Menjelaskan
• P : Batas 10IU
(Meningkat) bahwa
tiap 8
jantung kanan • GDA 255 jam penyakit yang
ICS 5 (Meningkat) -Diet diderita dapat
midclavicular D, TKTP menular ke
batas jantung kiri orang
ICS 5 Parasternal disekitarnya,
S sehingga
• A : S1/S2 pentingnya
tunggal, bising kesadaran
jantung (-)  HBA1C pasien dan
keluarga
Abdomen :  GDP menggunakan
I : bentuk perut flat ,
 GD2PP
masker
distensi (-), caput
medusa (-). massa (-),
P :soefl, massa (-),nyeri
tekan(-)
Hepar/lien/ren dbn
• .
Menjelaskan
P:
penyakit
T T T pasien yaitu
T T T DM yang
merupakan
T T T
penyakit
gangguan
A : BU (+) normal metabolik
Ekstremitas :
menahun
- HKM , CRT <2 detik,
- Edema akibat
pankreas
- -
- - tidak
memproduks
Lab: (17/03/2019)
DL i cukup
insulin atau
Hb : 10,7 g/dl tubuh tidak
Leukosit : 17,37 x dapat
10^3 /ul menggunaka
Hematocrit : 31,8% n insulin yang
Eritrosit : 4,05 10^6/ul diproduksi
Trombosit:322000/cm2 secara
Hitung jenis :
efektif.
Eosinophil 0 %
Basophil 0 % • Pemeri
Neutrophil Batang –
ksaan yang
Neutrophil Segmen 86
akan
%
Limfosit 6 % dilakukan
Monosit 9 % adalah
Hba1C 10,6 pemeriksaan
Kalium 130,8 gula darah
puasa dan
gula darah 2
jam post
pandrial
untuk
melihat
kadar gula
dalam
- darah.
• Menjel
askan
kepada
pasien
tentang
terapi yang
akan
diberikan.

• Menjel
askan untuk
melakukan
diet rendah
karbohidrat
dan glukosa.

• Menjel
askan
kepada
pasien untuk
melakukan
olahraga
yang teratur.


Hasil:
• RO Thorax AP: (16/03/2019)
• KV Cukup
• Jaringan lunak normal, tak ada massa
maupun emfisema subkutis
• Jaringan tulang normal, tidak ada fraktur, ICS normal
• Trakea tampak di tengah tidak ada deviasi
• Mediastinum di tengah tidak ada massa
• Jantung tampak kardiomegali
• Hemithorax dekstra tampak infiltrat di basal
Dan apex, hemithorax sinistratidak tampak
infiltrat
• Sinus kostoprenicus dex tumpul (bisa karena efusi pleura minimal maupun perselubungan) sin tajam
• Diafragma tampak mendatar dextra sinistra