Anda di halaman 1dari 82

PROFIL INDIKATOR MUTU RAWAT INAP

1.   Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas


pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesusai dengan
regulasi yang berlaku dirumah sakit.

Definisi Operasional Disebut patuh apabila proses identifikasi pasien dilakukan


secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/terapeutik
Tergambarnya proses identifikasi pasien bila dilakukan:
1.    pemberian obat
2.    pemberian pengobatan termasuk nutrisi
Tujuan Peningkatan Mutu
3.    pemberian darah dan produk darah
4.    pengambilan specimen
5.    sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Dimensi Mutu o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksebelitas
þ Keselamatan
þ Fokus kepada pasien
þ Kesinambungan
o Struktur
þ Proses
Tipe Indikator
o Outcome
o Proses & outcome

Dasar pemikiran/alasan
Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemilihan indikator

Semua pasien rawat inap yang mendapatkan identifikasi


Numerator
dengan baik dan benar dalam periode tertentu
Denominator Semua pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu
Kriteria Semua Pasien

(Semua pasien rawat inap yang mendapatkan identifikasi


Formula dengan baik dan benar dalam periode tertentu dibagi semua
pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu) X 100%

Metodologi pengumpulan
Sensus harian
data
Sumber Data sensus pada saat pengambilan data/observasi

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

Frekuensi Analisa Data Analisa Data 3 Bulan

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan standar, Dengan waktu ke waktu

Penanggung Jawab Seluruh PIC data

Standar 100%
Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
Publikasi data
RSUD Bangkinang

1.   Penundaan Operasi Elektif


Judul Indikator Persentase pembatalan atau Penundaan Operasi Elektif
Jumlah pembatalan atau penundaan operasi elektif lebih dari
2 jam akibat persiapan operasi yang tidak optimal (tidak
Definisi Operasional
terdeteksi penyakit, tidak kesiapannya alat dan tim operasi)
dibandingkan dengan jumlah operasi elektif dalam 1 bulan.
Pengelolaan Kamar operasi yang berorientaasi pada
Tujuan Peningkatan Mutu
keselamatan pasien.
þ Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus kepada pasien
þ Kesinambungan
o Struktur
o Proses
Tipe Indikator
o Outcome
þ Proses & outcome
Dasar pemikiran/alasan
UU No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
pemilihan indikator

Jumlah Kumulatif prosedur operasi elektif yang dilakukan


Numerator
penundaan > 2 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah Operasi elektif dalam sebulan.
a. Inklusi : semua pasien operasi elektif yang dijadwalkan.
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa ; semua jenis
pasien yang dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi + dan
tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi)
Kriteria
RS Paru : Semua pasien yang dilakukan bronkoskopi
elektif
b. Ekslusi : Penundaan atas indikasi medis
Tempat Pengambilan
Kamar Operasi
Data
Jumlah Kumulatif prosedur operasi elektif yang dilakukan
Formula penundaan > 2 jam dalam sebulan / Jumlah operasi elektif
dalam satu bulan x 100%
Metodologi pengumpulan
Observasi
data
Sumber Data IGD dan Rawat Inap
o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
Frekuensi penilaian data
Analisa Data 3 Bulan
Frekuensi analisa data
1. Statistik : Bar Diagram
Metode analisa data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu

Penanggung Jawab PIC Ruangan Rawat Inap, PIC IGD, PIC Kamar Operasi
Standar ≤ 5%
Hasil capaian data disampaikan melali sistem IT internal RS
Publikasi data

2.    Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis


Kepatuhan jam visite DPJP adalah kunjungan dokter
spesialis sebagai DPJP untuk melihat pekembangan pasien
Definisi Operasional yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 termasuk hari libur.
Kepatuhan jam visite DPJP adalah kunjungan dokter
spesialis sebagai DPJP untuk melihat pekembangan pasien
Definisi Operasional yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 termasuk hari libur.
Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang baik untuk
Tujuan Peningkatan Mutu
mendukung kepuasan pasien
o Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu þ Keselamatan
þ Fokus kepada Pasien
þ Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur o Proses o Outcome o Proses & Outcome o
UU NO. 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Dasar pemikiran/alasan
UU NO. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
pemilihan indikator
UU NO. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
Jumlah visite dokter spesialis/DPJP yang viset sesuai jadwal
Numerator yang telah ditentukan

Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis/DPJP yang


Denominator
disurvai
a. Inklusi : semua pasien rawat inap
Kriteria
b. Ekslusi : pasien baru yang masuk setelah jam 14.00 wib
(Jumlah visite dokter spesialis/DPJP yang visite sesuai
Formula jadwal yang telah ditentukan dibagi jumlah pelaksanaan
visite dokter spesialis/DPJP yang disurvai) X 100%
Metodologi pengumpulan
Sensus Harian
data
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Frekuensi Penilaian Data Bulanan

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab PIC data seluruh rawat inap
Standar 80%
Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
Publikasi data
RSUD Bangkinang

3.   Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Judul Indikator Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan labortarium


Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorim adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tuisan)

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam


waktu kurang dari 30 (tiga puluh ) menit baik secara lisan
maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBak
(Tulisan,Baca,Komfirmasi) yang dituliskan di rekam medik.

Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang


termasuk dalam kategori kritis yang ditetepkan dengan
kebijakan RS

o
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
Pr
o
laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan
Tujuan Peningkatan Mutu Pr
os
pasien dngan tergambarnya kecepatan pelayanan
o
es
os
laboratorium
Pr
da
es
os
n Efisiensi
da
es
O
n
da Efektifitas
ut
O
n Aksesibilitas
Dimensi Mutu co
ut
O
þ Keselamatan
m
co
ut
e Fokus kepada Pasien
þ
m
co
e
þ Kesinambungan
m
e
Strukturo Proseso Outcomeo Proses & Outcome þ
Tipe Indikator

Numerator o Retrospective þ Sensus harian

Denominator o Total populasi þ Sampel

Dasar pemikiran/Alasan PERMENKES NO 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang


Pemilihan Indikator Keselamatan Pasien

Numerator Jumlah seluruh pemeriksaan labotarium kritis dalam satu


bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dalam satu
Denominator bulan
a. Inklusi : semua hasil pemeriksaan labotarium kritis
b. Ekslusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis, hasil pemeriksaan
Kriteria
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat
oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindak lanjuti.
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ‹ 30
menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis)
Formula
X 100 %

Metodologi pengumpulan
Sensus Harian
data
Sumber data Rekam Medis dan catatan data instalasi laboratorium

Frekuensi Penilaian Data Bulanan


Analisa Data 3 bulan
Frekuensi Penilaian Data
1. Statistik : Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab PIC data laboratorium
Standar 100% (≤30 menit)
Publikasi Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
data/Desiminasi data RSUD Bangkinang

9.       Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada


Pasien Rawat Inap
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cadera Akibat Pasien
Judul Indikator
Jatuh pada Pasien Rawat Inap
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Definisi Operasional
1. Screening di rawat jalan/IGD
2. Asesmen awal resiko jatuh
3. Asesmen Ulang risiko jatuh

4. Edukasi pencegahan pasien jatuh


Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh RS.
Catatan
1. Assement awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
2.
screening
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
Tujuan Peningkatan Mutu efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.
o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus kepada Pasien
þ Kesinambungan
Tipe Indikator Strukturo Proseso Outcomeo Proses & Outcome o
Dasar pemikiran/Alasan Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang sasaran Keselamatan
Pemilihan Indikator Pasien
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
Numerator pencegahanpasien jatuh

Denominator semua kasus berisiko jatuh

a. Inklusi : semua kasus berisiko jatuh


Kriteria b. Ekslusi : Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
mnolak edukasi
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
Formula pasien jatuh / Jumlah kasus semua pasien yang berisiko
jatuh dikali 100%

Bulanan
Frekuensi Penilaian Data

Metodologi pengumpulan
Sensus Harian
data
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi Penilaian Data Bulanan
Analisa Data 3 bulan
Frekuensi Penilaian Data

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
Publikasi Data
RSUD Bangkinang
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
10.    Kepatuhan Terhadapstaf medisPathway
Clinical / DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
Judul Indikator Kepatuhan Dalam
terstandarisasi danPelaksanaan Standar Pelayanan
terintegrasi sehingga dapat menimalkan
adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan
paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit
terbanyak dengan keluhan high volume, high cost, high risk,
dan diprediksi sembuh. Evaluasi atau cara penilaian
penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah :
Definisi Operasional
1. dilakukan audit, clinical pathway berupa kegiatan
minitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan
asuhan klinis ( indikator proses ) dan terhadap lama hari
perawatan/LOS ( indikator output )
Definisi Operasional
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas
rekam medis.
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan.
Teselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi resiko proses asuhan klinis,mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
Tujuan Peningkatan Mutu tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisiensi
dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis
bukti.
o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus kepada Pasien
þ Kesinambungan
Tipe Indikator Strukturo Proseso Outcomeo Proses & Outcomeo

─ Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran


Dasar Pemikiran/ Alasan
Pemilihan Indikator ─ Standar Akeditasi Rumah Sakit

Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama


Numerator
perawatan pasien meninggal
Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan
Denominator dalam CP

Inklusi :semua pasien yang menderita penyakit yang


a.
ditetapkan CP
Kriteria b. Ekslusi : Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan,pasien meninggal.

Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan CP/


Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
Formula perawatan, pasien meninggal X 100%

Metodologi pengumpulan
Sensus Harian
data

Sumber Data Rekam Medis


Frekuensi Penilaian Data Bulanan
Bulanan
Frekuensi Penilaian Data

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu

Ka. SMP, Ka. Rawat Inap, Ka. Komite Medik, Ka. Komite
Penanggung Jawab
Mutu
Standar 80%

Publikasi Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS


Data/Desiminasi data RSUD Bangkinang

11. Angka Kelengkapan Asesmen Awal Medis Dalam 1X24 Jam 

Angka kelengkapan pengisian asesmen awal medis dalam


Judul Indikator
1X24 jam pada pasien rawat inap

Terisinya dengan lengkap dan benar yang dilakukan oleh


dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
Definisi Operasional
memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat
bagi pasien

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan


Tujuan Peningkatan Mutu
asesmen medis dalam 24 jam.
o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus kepada Pasien
o Kesinambungan
Tipe Indikator Strukturo Prosesþ Outcome Proses & Outcomeo

Dasar Pemikiran / Alasan PERMENKES Nomor 269/MENKES/PER/III/2018 Tentang


Pemilihan Indikator Assesmen Rawat Inap

Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama


Numerator
perawatan pasien meninggal
Denominator Banyaknya pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu
a. Inklusi : Seluruh pasien rawat inap
Kriteria b. Ekslusi : Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau pasien PAPS atau
dirujuk sebelum 24 jam
(Banyaknya asesmen awal medis yang terisi lengkap dan
Formula benar dalam periode tertentu dibagi banyaknya pasien yang
dirawat inap dalam periode tertentu) X 100%
Metodologi pengumpulan
Sensus Harian
data
Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data
Frekuensi Analisa Data Analisa Data 3 Bulan

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu,
2.
Benchmarking dengan RS lain
Penanggung Jawab PIC data seluruh ruangan rawat inap

Standar 100%
Publikasi Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
Data/Desiminasi data RSUD Bangkinang
PROFIL INDIKATOR MUTU RAWAT IGD

1.   Kematian Pasien di IGD

Kematian Pasien di IGD


Judul Indikator

Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi


Definisi Operasional dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
Tujuan Peningkatan Mutu menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD

o Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
o Fokus kepada Pasien
o Kesinambungan
Strukturo Proseso Outcomeo Proses & Outcome o
Tipe Indikator

UU No 44 tahun2009 pasal 29 tentang Kewajiban Rumah Sakit


Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator

Numerator Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD

a. Inklusi : Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam


Kriteria
b Ekslusi : Pasien DOA (Death On Arrival)
(Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi jumlah seluruh
Formula pasien di IGD ) X 100%

Sensus Harian
Metodologi Pengumpulan
Data
Rekap Medik
Sumber Data

Frekuensi Pengumpulan Bulanan


Data
1. Statistik : Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
Metodologi Analisa Data Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu,
2. Benchmarking dengan RS lain

Penanggung Jawab
PIC data seluruh ruangan rawat inap
Pengumpul data
Standar ≤ 2,5 %
Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
Publikasi Data
RSUD Bangkinang

2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan


Judul Indikator
Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter. Standar ≤ 5 menit.

Definisi Operasional Triage adalah usaha pemilihan pasien sebelum ditangani


berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya
yang ada

Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan yang


Tujuan Peningkatan Mutu cepat,responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat
þ Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus Kepada Pasien
þ Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcome
UU No 44 tahun 2009 pasal 29 tentang kewajiban Rumah Sakit
Dasar Pemikiran / Alasan
Pemilihan Indikator

Pasien gawat,darurat atau gawat daruat yang mendapatkan


Numerator layanan ≤ 5 menit dalam periode tertendu

Semua pasien gawat, darurat atau gawat darurat dalam priode


Denumerator
tertentu
Inklusi : semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
a.
Kriteria gawat darurat
b. Eksklusi : situasi bencana (disaster)/musibah massal
(pasien gawat, darurat atau gawat darurat yang mendapatkan
layanan ≤ menit dalam periode tertentu dibagi semua pasien
Formula gawat, darurat atau gawat darurat dalam periode tertentu) X
100%

Metodologi Pengumpulan Sensus Harian


Data
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

1. Statistik : Bar Diagram


Frekuensi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab
PIC data IGD
Pengumpul data
Standar 100%
Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS
Publikasi Data
RSUD Bangkinang
PROFIL INDIKATOR MUTU LABOR

1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Judul Indikator Waktu lapor hasil nilai kritis pemeriksaan laboratorium

waktu lapor hasil tes kritis labotorium adalah waktu yang


diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
Definisi Operasional maupun tulisan untuk lisan harus ada bukti Tbak
( Tulis,Baca,Komunikasi) yang dituliskan di rekam medis.

Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang


termasuk dalam katagori kritis yang di tetapkan dengan
kebijakn RS.
Dimensi Mutu o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksebelitas
þ Keselamatan
þ Fokus kepada pasien
þ Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proseso Outcomeo Proses & Outcomeo

Dasar pemikiran/alasan PERMENKES NO 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang


pemilihan indikator Keselamatan Pasien

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ˂ 30


Numerator menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X
100%
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis dalam satu
Denominator
bulan
a. Inklusi : Semuan hasil pemeriksaan laboratorium kritis
b.
Ekslusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Kriteria laboratorium yang bukan kritis, hasil
pemeriksaanlaboratorium patologi klinik kritis yang sudah
dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi
dan sudah ditindak lanjuti.
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ˂ 30
menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X
Formula
100%

Metodologi Pengumpulan
Sensus harian
Data

Sumber Data Rekap medik dan catatan data instalasi laboratorium

Frekuensi Penilaian Data Bulanan

Frekuensi Analisa Data Analisa Data 3 Bulan

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan standar, Dengan waktu ke waktu

Penanggung Jawab PIC data Laboratorium

Standar 100% (≤30 menit)


Hasil pencapaian data disampaikan melalui sistem IT internal
Publikasi Data RS RSUD Bangkinang

2. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Darah Rutin Dan Kimia Darah

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium darah rutin dan


Judul Indikator
kimia darah

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan


pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tolak ukur waktu sejak pasien diambil
Definisi Operasional sample atau spesimen diterima dilaboratorium sampai dengan
pasien menerima hasil yang sudah diekspertisi.

Standar waktu tunggu kurang atau sama dengan 140 menit


laboratorium kimia darah dan darah rutin
Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksebelitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
o Fokus kepada pasien
o Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Proseso Outcomeo Proses & Outcomeþ

Dasar pemikiran/alasan Permenkes Nomor 411/MENKES/PER/III/2010 tentang


pemilihan indikator Laboratorium Klinis

Waktu tunggu hasil pelayananyang dicapai oleh laboratorium


Numerator
selama periode tertentu

Banyaknya pelayanan yang diberikan oleh laboratorium


Denominator
selama priode tertentu

Inklusi : seluruh pelayanan pemeriksaan laboratorium


a.
darah rutin dan kimia darah
Kriteria b.
Ekslusi : bahan reagensia kualitas tidak baik dan
peralatan laboratorium rusak

(waktu tunggu hasil pelayanan yang dicapai oleh laboratorium


Formula selama periode tertentu dibagi Banyaknya pelayanan yang
diberikan oleh laboratorium selama periode tertentu) X 100%

Metodologi Pengumpulan
Sensus harian
Data

Sumber Data Rekap Medik

Tempat Pengambilan Data Instalasi Laboratorium

Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data

Frekuensi Analisa Data Analisa Data 3 Bulan

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan standar, Dengan waktu ke waktu

Penanggung Jawab PIC data Laboratorium

Standar 100%

Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS


Publikasi Data
RSUD Bangkinang

3. Angka Kejadian Reaksi Transfusi Darah


Judul Indikator Angka Kejadian Reaksi Tranfusi Darah

Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang


terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alegri,
infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak
Definisi Operasional sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
tranfuse darah pasien.

Tujuan Peningkatan Mutu Tergambarnya ketelitian DPJP dalam mengukur tingkat kebutu

o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksebelitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
o Fokus kepada pasien
o Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur Prosesþ Outcomeo Proses & Outcomeþ

Dasar pemikiran/alasan Permenkes Nomor 91 tahun 2015 Tentang Standar Pelayanan


pemilihan indikator Tranfusi Darah

Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam satu


Denominator
bulan

a. Inklusi : seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi


Kriteria
b. Ekslusi : -

Formula (Jumlah kejadian reaksi tranfusi

Metodologi Pengumpulan
Sensus harian
Data

Sumber Data Rekap Medik

Tempat Pengambilan Data Instalasi Laboratorium


Frekuensi Pengumpulan
Bulanan
Data

Frekuensi Analisa Data Analisa Data 3 Bulan

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan standar, Dengan waktu ke waktu

Penanggung Jawab PIC data Laboratorium

Standar 100%

Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS


Publikasi Data
RSUD Bangkinang
PROFIL INDIKATOR MUTU HEMODIALISA

1.  Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan

Judul Indikator Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh


Definisi Operasional pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.

Kriteria Inklusi Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi

Kriteria Eksklusi Hasil pemeriksaan USG

Sumber Data Catatan pelayanan radiologi

Tipe Indikator Outcome

Area Monitoring Instalasi rawat jalan, IGD

Frekuensi M

Standar 3

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta bacaan 
Numerator lebih dari 3 jam per bulan
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen 
Denumerator pada bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU VK

1. Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi

Judul Indikator Kematian ibu melahirkan karena eklampsi


Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
eklampsia. Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
Definisi Operasional wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia
serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan
disebabkan karena kelainan neurologi

Kriteria Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia.

Kriteria Eksklusi Hipertensi menahun (kronik)

Sumber Data Rekam medis pasien

Tipe Indikator Outcome


Area Monitoring Unit Kamar bersalin

Frekuensi M

Standar 0.5%

Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan

Denumerator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data
Publikasi
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

2. Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan


Judul Indikator Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
Definisi Operasional perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan

Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri,  kegagalan uri (placenta) untuk 
Kriteria Inklusi keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu 
(atonia uteri)

Perdarahan  karena  trauma  pada   perut  atau karena tindakan fisik 
Kriteria Eksklusi yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan

Sumber Data Rekam medis pasien


Tipe Indikator Outcome
Area Monitoring Unit Kamar bersalin
Frekuensi M
Standar 0.5%
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan perbulan
Denumerator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

3. Ketidak mampuan menangani BBLR 1500-2500gr


Judul Indikator Ketidak mampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr

Kriteria Inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu

Kriteria Eksklusi Berat  badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu


Kriteria Eksklusi Berat  badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu

Sumber Data Rekam medis pasien


Tipe Indikator Outcome
Area Monitoring Unit Kamar bersalin
Frekuensi M
Standar 0.5%
Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu yang 
Numerator tidak berhasil ditangani per bulan
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr dengan usia kehamilan ≥ 32 
Denumerator minggu yang ditangani dalam bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

4. Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea


Judul Indikator Keterlambatan operasi sectio caesarea
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu. Keterlambatan SC adalah
Definisi Operasional penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah
dijadwalkan.

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Rekam medis pasien


Tipe Indikator Outcome
Area Monitoring Unit Kamar bersalin
Frekuensi M
Standar 0.5%
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada bulan 
Numerator tersebut
Denumerator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

5. Keterlambatan penyediaan darah


Judul Indikator Keterlambatan penyediaan darah
Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan
> 60 menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh
Definisi Operasional petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan labu darah diterima
oleh perawat ruangan.

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Rekam medis pasien


Tipe Indikator Outcome
Area Monitoring Unit Kamar bersalin
Frekuensi M
Standar 0.5%
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan 
Numerator penyediaan darah pada bulan tersebut

Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi darah 
Denumerator pada bulan tersebut.
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
Metode analisa data

o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

6. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi
Judul Indikator
baru lahir
Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk
memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan
Definisi Operasional membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai
menyusu pertama selesai.

Kriteria Inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah

Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR, Asfiksia, 
Kriteria Eksklusi Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel / tidak ada 
dinding perut

Sumber Data Rekam medis pasien


Tipe Indikator Outcome
Area Monitoring Unit Kamar bersalin
Frekuensi M
Standar 0.5%
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan tersebut
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan 
Denumerator tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU FISIOTERAPI

1. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Judul Indikator Kesalahan tindakan rehabilitasi medis


Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak
memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak
Definisi Operasional sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman
standar pelayanan rehabilitasi medis

Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas 
Kriteria Inklusi rehabilitasi medis

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Rekam medis pasien

Tipe Indikator Proses

Area Monitoring Instalasi rehabilitasi medis

Frekuensi M

Standar 0%

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis 
Numerator per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan 
Denumerator tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
2. Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Judul Indikator Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Definisi Operasional adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi
yang telah direncanakan

Kriteria Inklusi Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai program.

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Buku register rehabilitasi medis


Tipe Indikator Proses
Area Monitoring Instalasi rehabilitasi medis
Frekuensi M
Standar 0%
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan 
Denumerator tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU PPI

1.  Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat


Judul Indikator
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….

Definisi Operasional 3. Assesment Ulang risiko jatuh


Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….

1. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

Kriteria Inklusi Semua kasus berisiko jatuh

Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun 
Kriteria Eksklusi edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang 
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.

Sumber Data Rekam Medis pasien rawat inap

Tipe Indikator Proses dan outcome


Area Monitoring

Frekuensi M

Standar 100%

Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan 
Numerator pasien jatuh

Denumerator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh

o Mingguan þ Bulanan o
Frekuensi analisa data
Triwulan
Sta o Semester
Metode analisa data o
Ru Interpretasi data :
tisti
o
k:
Co
nt Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
ntr
Ch dengan praktek terbaik
o
ol
art
Pa
Ch
ret
art
o
o
Ba
r
dia
Penanggung Jawab gra
PIC SKKP
Pengumpul data m
Publikasi data/Desiminasi Internal : Sosialisasi Unit
data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Angka kepatuhan hand hygiene

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha


yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
Definisi Operasional
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6blangkah (WHO,2009)

1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan petugas


Tujuan Peningkatan Mutu
2. meningkatan kepatuhan cuci tangan petugas
o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksebelitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus kepada pasien
þ Kesinambungan
Struktur o Proses o Outcome o Proses & Outcome
Tipe Indikator
o
Dasar Pemikiran/Alasan Permenkes No 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pemilihan Indikator Pasien

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

Denominator Semua peluang kebersihan tangan

a. Inklusi : Semua peluang kebersihan tangan


Kriteria
b. Ekalusi : Total kebersihan tangan yang dilakukan

Total kebersihan tangan yang dilakukan / Peluang


Formula
kebersihan tangan dikali 100%

Metodologi Pengumpulan
Sensus harian
Data

Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di


Sumber Data
semua unit pelayanan pasien
Frekuensi Penilaian Data Bulanan

Frekuensi Analisa Data Analisa Data 3 Bulan

1. Statistik : Bar Diagram


Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan standar, Dengan waktu ke waktu
Penanggung Jawab PIC Data Unit dan IPCN

Standar 85%
Hasil capaian data disampaikan melalui sistem IT internal
Publikasi data
RS RSUD Bangkinang

4. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi


Judul Indikator Angka kejadian infeksi daerah operasi
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu o Aksesibilitas
o Efektivitas
o Efisiensi
þ Keselamatan dan Keamanan
þ Kesinambungan pelayanan
þ Berorientasi pada pasien
Tujuan Menurunnya angka kejadian infeksi Dearah Operasi di
rumah sakit
1. Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang terjadi
Definisi Operasional pada luka operasi atau organ / ruang yang terjadi
2. Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
Alasan memilih indikator 1. dalam
bersih waktu
Standardan 30 sampai 90
bersih tercemar
akreditasi hari pasca
nasional (adanya tindakan
HAIs pada semua
dan internasional
2. operasi luka sayatan operasi bersih dan bersih
kategori
Indikator penilaian Direktur
3. tercemar yang dilaksanakan di RS dan ditandai rasa
Meningkatkan pasien safety
panas (kalor)
Jumlah kejadian infeksi daerah operasi pada pasien
Numerator
dalam waktu 1 bulan
Total jumlah operasi bersih dan bersih tercemar dalam
Denumerator
waktu 1 bulan
Jumlah kejadian infeksi luka operasi bersih dan bersih
Formula Pengukuran tercemar dalam waktu 1 bulan / jumlah operasi bersih dan
bersih tercemar dalam waktu 1 bulan X 100 %
Kriteria Inklusi Jenis operasi, yaitu :
a.  Bersih
Dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi pra
b. bedah
Bersih tidak
tercemarterdapat peradangan dan tidak membuka
Traktus
Luka operasi yangtraktus
Urinarius, membuka resoiratorius, traktus
traktus digestivus,
Kriteria Ekslusi gastrointestinal,
 § traktus,
Kejadianbilier,
infeksi orofaring
traktus atau
urinarius,
daerah traktus
operasitraktus bilier,
setelah operasi
respiratorius
lebih dari 90
berencana
sampai dengan
dengan penutupan
orofaring kulit primer,
atauRSUD
traktus dengan
reproduksi
§ hari
Pasien yang dioperasi di luar Bangkinang
atau tanpa pemakaian drain tertutup
§ kecuali
Operasiovarium
tercemar dan kotor
Sumber Data Formulis surveilans infeksi daerah operasi
Sumber Data
Laporan infeksi daerah operasi
rawat jalan
Cakupan Data Total Populasi sesuai kriteria inklusi
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Frekuensi Analisa Data Tri wulan
Metodologi analisis data 1. Statistik : Bar diagram
2. Trend : dengan standar, dengan waktu ke waktu
Penanggung Jawab IPCN dan IPCLN
Pengumpul Data
Periode pelaporan Per bulan
Publikasi Data Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja,
Target Capaian pengiriman
<2% analisa IDO setiap 3 bulan ke unit kerja dan
Direksi

4. Angka Kejadian Phlebitis

Judul Indikator Angka kejadian phlebitis


Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu o Aksesibilitas
o Efektivitas
o Efisiensi
þ Keselamatan dan Keamanan
þ Kesinambungan pelayanan
þ Berorientasi pada pasien
Tujuan Menurunnya angka kejadian phlebitis di rumah sakit
Definisi Operasional Phlebitis adalah kejadian yang terjadi disekitar tusukan
Alasan memilih indikator jarum
Pasieninfus, dan
safety dantimbul > 2x24terjadinya
mencegah jam (hari phlebitis
ke 3) setelah
pemasangan infus perifer. Infeksi ini ditandai dengan rasa
Numerator Jumlah kejadian
panas, keras, phlebitis
merah, sakitdalam waktu 1serta
bila ditekan, bulan
terdapat
Denumerator Jumlah hari pemasangan
ulkus sampai infusdiperifer
eksudat puruten sekitardalam waktu
daerah 1
tusukan
Formula Pengukuran bulan
Jumlah
jarum kejadian phlebitis dalam waktu 1 bulan / Jumlah
Kriteria Inklusi hari
Pasienpemasangan infus perifer
yang terpasang dalam waktu 1 bulan X
infus perifer
Kriteria Ekslusi 1000
Pasien dengan phlebitis sebelum pemasangan IVL
Sumber Data Formulis surveilans infeksi harian
Cakupan Data Total Populasi
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Frekuensi Analisa Data Tri wulan
Metodologi analisis data 1. 1. Statistik : Bar diagram
2. 2. Trend : dengan standar, dengan waktu ke waktu
Penanggung Jawab IPCN dan IPCLN
Pengumpul Data
Periode pelaporan Per bulan
Publikasi Data Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja,
Target Capaian pengiriman
<1% analisa Phlebitis setiap 3 bulan ke unit
kerja dan Direksi
2. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
¨ Aksebelitas
Dimensi Mutu
o Efektifitas
o Efisiensi
þ Keselamatan dan Keamanan
¨ Kesinambungan pelayanan
þ Berorientasi pada pasien
Mengetahui kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan 5
Tujuan
moment
Definisi Operasional Kepatuhan petugas dalam melakukan prosedur
Alasan Pemilihan kebersihan Kebersihan
Kepatuhan tangan dengan menggunakan
Tangan merupakanmetode 6
salah satu
Indikator langkah dan lima momen. Lima momen yang
standar dalam keselamatan pasien dan erat kaitannya di maksud
Jumlah
dengan:petugas
adalah yang di
resiko infeksi patuh
rumahmelakukan
sakit kebersihan
Numerator
tangan
- Sebelum
Jumlah kontakyang
petugas dengan
patuh pasien
dan tidak patuh dalam
Denominator Jumlah
-melakukan
Sebelumpetugas yang
tindakan patuh
aseptik melakukan kebersihan
kebersihan tangan
Formula tangan / Jumlah
- Setelah kontak petugas yang patuh
dengan darah dan tidak
dan cairan tubuhpatuh
dalam melakukan kebersihan
Metodologi Pengumpulan - Setelah kontak dengan pasien tangan X 100%
Audit
80% langsung
petugas yang bertugas disetiap sekitar
ruangan (dokter,
Data - Setelah kontak dengan lingkungan pasien
perawat, bidan, pramusada) dan setiap petugas yang
Cakupan Data
ditemukan sedang memberikan pelayanan disaat audit
Frekuensi Penilaian Data berlangsung
Bulanan di setiap ruangan

Frekuensi Analisa Data Tri wulan


1. Statistik : Bar Diagram
Metodologi Analisa Data
2. Trend : Dengan standar, Dengan waktu ke waktu
Penanggung Jawab
IPCN
Pengumpul Data
Audit di ruangan rawat inap, rawat khusus, laboratorium,
Sumber Data
radiologi
Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja,
Publikasi data pengiriman analisa Kebersihan tangan setiap 3 bulan ke
unit kerja dan Direksi
Standar ≥ 85%

2. Angka Kejadian infeksi aliran darah
Judul Indikator Angka kejadian infeksi aliran darah
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu Aksesibilitas
Efektivitas
Efisiensi
Dimensi Mutu

Keselamatan dan Keamanan


Kesinambungan pelayanan
Berorientasi pada pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Operasional Aliran infeksi darah terkait dengan pemasangan central venous
Alasan memilih indikator catether
1. Standar (CVC), peripheral
akreditasi catether,
nasional catether hemodialysis, arterial
dan internasional
2. Indikator penilaian Direktur
3. Meningkatkan pasien safety
Numerator Jumlah kejadian Infeksi Aliran Darah dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah lama hari pemakaian CVC, CVL, PICC, CVVH dalam satu
Formula bulan
Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) selama 1 bulan
Pengukuran Jumlah hari terpasang kateter central line dalam satu bulan X 1000
Kriteria Inklusi Ditemukan patogen dari biakan spesimen darah dari kateter
intravaskular
Pasien dengan dan dari darah
minimal datu perifer
gejala tidak berkaitan
atau tanda dengan
sebagai infeksi
berikut :
Demam > 38°C, menggigil atau hipotensi tanpa penyebab lainnya
dan diperoleh
Dugaan infeksihasil laboratorium
aliran darah terkaithasil yang positifkateter
pemasangan yang tidak
intravena
vaskuler
a. Demam anakusia < 1 tahun,
(suhu tubuh > 38°Cmemiliki satu minimal tanda berikut :
per rectal)
b. Hipotermia (<37°C per rectal), apneu atau bradikardi
c. Tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan kateter
intravaskuler
d. Terdapat bakteri pathigen dalam biakan kuman
Kriteria Ekslusi 1. Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL di rumah sakit
2. pasien yang terpasang kateter yang kurang dari 48 jam
Sumber data Formulir surveillans harian infeksi
Cakupan data Total Populasi
Frekuensi pengumpulan
Setiap bulan
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data 1. Statistik : Bar Diagram
2. Trend : Dengan standar, dengan waktu ke waktu
Penanggung Jawab
Pengumpul data IPCN dan IPCLN

Periode pelaporan Per Bulan


Publikasi data/Desiminasi Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
data analisa IAD setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direktur, KemKes
Target capaian < 3,5 %

3. Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Judul Indikator Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu Aksesibilitas
Efektivitas
Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Kesinambungan pelayanan
Berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Mendapatkan data dasar angka kejadian VAP
2. Menurunnya angka kejadian VAP di ICU
Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia adalah infeksi saluran nafas bawah
Alasan memilih indikator yang mengenai
1. Standar parenkim
akreditasi parudan
nasional setelah pemakaian ventilasi mekanik
internasional
2. Indikator penilaian Direktur
3. Meningkatkan pasien safety
Numerator Jumlah kejadian VAP pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik
Denominator dalam
Jumlahwaktu
lama 1 bulan
hari pemasangan ventilasi mekanik dalam waktu 1
Formula bulan
Jumlah kejadian VAP pada pasien yang terpasang ventilasi mekanik
Kriteria Inklusi dalam waktu
Ditemukan 1 bulandari
minimal / jumlah
tandahari
danpemasangan
gejala klinis : ventilasi mekanik
a. demam ≥ 38° C tanpa ditemui penyebab lainnya.
b. Leukopenia (<4000/mm3) atau Leukositosi (>12.000/mm3)
Dan minimal disertai 2 tanda berikut :
a. timbulnya onset abru sputum purulen atau perubahan sifat sputum
b. Peningkatan fraksi inspirasi O2 ≥ 0,2 dari FiO2 sebelumnya
c. Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3 cm H2O dari PEEP
Kriteria Ekslusi sebelumnya
Pasien dengan selama 2 hari berturut-turut
pneumonia sebelum pemasangan ventilasi mekanik

Sumber data Formulir surveillans harian infeksi


Cakupan data Total Populasi
Frekuensi pengumpulan
Setiap bulan
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data 1. Statistik : Bar Diagram
2. Trend : Dengan standar, dengan waktu ke waktu
Penanggung Jawab
Pengumpul data IPCN dan IPCLN

Periode pelaporan Per Bulan


Publikasi data/Desiminasi Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
data analisa VAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direksi
target capaian < 5,8 %

4. Angka Kejadian Hospital Acquired Pneumonia (HAP)


Judul Indikator Angka kejadian Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu Aksesibilitas
Efektivitas
Efisiensi
√  Keselamatan dan Keamanan
Kesinambungan pelayanan
√  Berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Mendapatkan data dasar angka kejadian HAP
2. Menurunnya angka kejadian HAP di rumah sakit
Definisi Operasional Hospital Acquired Pneumonia adalah infeksi akut pada parenkim
Alasan memilih indikator paru setelah
1. Standar pasien dirawat
akreditasi di dan
nasional rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan
internasional
2. Indikator penilaian Direktur
3. Meningkatkan pasien safety
Numerator Jumlah kejadian HAP pada pasien dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah hari tirah baring dalam waktu satu bulan
Formula Pengukuran Jumlah kejadian HAP pada pasien dalam waktu 1 bulan/ jumlah hari
Kriteria Inklusi tirah baring minimal
Ditemukan x 1000 dari tanda dan gejala klinis :
- Demam lebih dari 38° C tanpa ditemui penyebab lainnya
- Leucopia (< 4000 WBC/mm3) atau leukositosis (> 12.000
sdp/mm3)
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
1. Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum
2. Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥ 0,2 dari FiO2 sebelumnya
Kriteria Ekslusi Pasien dengan pneumonia dari rumah atau luar rumah sakit
Sumber data Formulir surveillans harian infeksi
Cakupan data Semua pasien yang mengalami tirah baring ≥ 2x 24 jam
Frekuensi pengumpulan
Setiap bulan
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data 1. Statistik : Bar Diagram
2. Trend : Dengan standar, dengan waktu ke waktu
Penanggung Jawab
Pengumpul data IPCN dan IPCLN

Periode pelaporan Per Bulan


Publikasi data/Desiminasi Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
data analisa HAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direksi
target capaian 1%

5. Aliran Kejadian Infeksi Saluran Kemih


Judul Indikator Angka kejadian infeksi saluran kemih
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
Dimensi Mutu Aksesibilitas
Efektivitas
Efisiensi
Keselamatan dan Keamanan
Kesinambungan pelayanan
Berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Mendapatkan
Definisi Operasional Aliran infeksi darah terkait dengan pemasangan central venous
Alasan memilih indikator catether
1. Standar(CVC), peripheral
akreditasi catether,
nasional catether hemodialysis, arterial
dan internasional
2. Indikator penilaian Direktur
3. Meningkatkan pasien safety
Numerator Jumlah kejadian infeksi aliran darah dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah lama hari pemakaian CVC, CVL, PICC, CVVH dalam satu
Formula bulan
Jumlah pasien yang terinfeksi aliran darah (IAD) selama 1 bulan
Pengukuran Jumlah hari terpasang kateter central line dalam satu bulan x 1000
Kriteria Inklusi Ditemukan patogen dari biakan spesimen darah dari kateter
intravaskuler
Pasien dengan dan dari darah
minimal datu perifer
gejala tidak berkaitan
atau tanda dengan
sebagai infeksi
berikut :
deman > 38 derajat cecius, menggigil atau hipotemsi tanpa
Dugaan infeksi aliran darah terkait pemasangan kateter intarvena
vaskuler
a. demamanakusia < 1 tahun,
( suhu tubuh memilikiCsatu
> 38 derajat minimal tanda berikut :
per rectal)
Kriteria Inklusi

b. hipotemia (< 37 C per rectak), apneu atau bradikardi


c. tidak ditemukan sumber infeksi selain pemasangan kateter
vaskuler
d. terdapat bakteri pathigen dalam biakan kuman
Kriteria Ekslusi 1. Pasien dengan IAD sebelum pemasangan CVL di rumah sakit
2. pasien yang terpasang kateter yang kurang dari 48 jam
Sumber data Formulir surveillans harian infeksi
Cakupan data Total Populasi
Frekuensi pengumpulan
Setiap bulan
data
Frekuensi analisa data Triwulan
Metodologi analisa data 1. Statistik : Bar Diagram
2. Trend : Dengan standar, dengan waktu ke waktu
Penanggung Jawab
Pengumpul data IPCN dan IPCLN

Periode pelaporan Per Bulan


Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
Publikasi data/Desiminasi analisa IAD setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direktur, KemKes
data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
target capaian < 3,5 %
PROFIL INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

1.  Penomeran rekam medis ganda/dobel

Judul Indikator Penomeran rekam medis ganda/dobel

Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,


pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Definisi Operasional Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor
rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.

Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat 
Kriteria Inklusi inap maupun rawat jalan.

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Rekam medis pasien

Tipe Indikator Proses dan outcome


Area Monitoring

Frekuensi M

Standar 100%

Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan

Denumerator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS

1.  Penomeran rekam medis ganda/dobel

Judul Indikator Penomeran rekam medis ganda/dobel


Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
Definisi Operasional pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan
selama di rumah sakit di rumah sakit.
Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik pasien rawat 
inap maupun rawat jalan. Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah 
Kriteria Inklusi pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu 
pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Rekam Medis

Tipe Indikator Proses dan outcome


Area Monitoring Instalasi Rekam Medis

Frekuensi M

Standar 1%

Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan

Denumerator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
2.  Ketidaklengkapan informed consent
Judul Indikator Ketidaklengkapan informed consent

Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang


diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
Definisi Operasional dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi
terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak
terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent.

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Rekam Medis


Tipe Indikator Proses dan outcome
Area Monitoring Instalasi Rekam Medis
Frekuensi M
Standar 1%
Numerator Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Denumerator Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
3.  Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Judul Indikator Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
Definisi Operasional khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh
hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari setelah pasien
keluar dari Rumah Sakit

Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, 
Kriteria Inklusi pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan 
informed consent, laporan), tanda tangan dokter

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Rekam Medis


Tipe Indikator Proses dan outcome
Area Monitoring Instalasi Rekam Medis
Frekuensi M
Standar 1%
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 
Numerator hari per bulan
Denumerator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU ICU

1.  Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam

Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU)


Judul Indikator
dengan kasus yang sama < 72 jam

Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang


Definisi Operasional rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan  intensif dari ruang rawat 
Kriteria Inklusi inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Kriteria Eksklusi Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri.   

Sumber Data Status rekam medis pasien

Tipe Indikator Outcome

Area Monitoring Instalasi Pelayanan Intensif

Frekuensi M

Standar 2%

Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan 
Numerator kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan

Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif 
Denumerator dalam bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU GIZI

1. Sisa makan siang pasien non diit

Judul Indikator Sisa makan siang pasien non diit

Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½
Definisi Operasional porsi makan yang disediakan.

Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi 
Kriteria Inklusi makan yang disediakan.

Kriteria Eksklusi Pasien dengan diit

Sumber Data Catatan petugas pantry ruang rawat inap

Tipe Indikator Proses dan outcome

Area Monitoring Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif

Frekuensi M

Standar 5%

Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya ≥ ½ 
Numerator porsi per bulan
Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan 
Denumerator tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
2. Kesalahan diit pasien
Judul Indikator Kesalahan diit pasien

Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
Definisi Operasional disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis
makanan, volume diit cair.

Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang 
Kriteria Inklusi diminta pada saat makan.

Kriteria Eksklusi Diet bebas

Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan


Tipe Indikator Proses dan outcome
Area Monitoring Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi M
Standar 0%
Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per bulan

Denumerator Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU HEMODIALISA

9. Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi

Judul Indikator Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Assesment (Pengumpulan) pre anastesi adalah pemeriksaan


sebelum tindakan anastesi ini merupakan rangkaian kegiatan
mengawali suatu operasi yang akan dilakukan. Pengumpulan
dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign

1.
Melakukan pengumpulan terhadap fungsi nafas, fungsi
kesadaran, fungsi cardivaskuler, fungsi ginjal, dan gastrointensial
Definisi Operasional 2. Mengetahui status fisik pasien preoperasi
3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
4. Memilih jenis dan tehnik anastesi yang sesuai
Meramalkan penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan
5.
atau pasca operasi
Mempersiapkan abat atau alat guna menggulangi penyulit yang
6.
mungkin terjadi

Tujuan Peningkatan Meningkatkan kelengkapan asesmen pre anastesi yang


Mutu dilakukan oleh doktr ahli anastesi
o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
o Fokus Kepada Pasien
o Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcomeþ

Dasar Pemikiran /
PERMENKES Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Alasan Pemilihan
Keselamatan Pasien
Indikator

Jumlah ketidaklengkapan assesment pre anastesi oleh dokter


Numerator ahli anastesi

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anastesi umum dan


Denominator
lengkap assesmen pre anestesi oleh dokter ahli anastesi

Inklusi : seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi


a.
Kriteria umum
b. Eksklusi : pasien yang dilakukan anastesi lokal
(Jumlah ketidaklengkapan assesment pre anastesi oleh dokter
ahli anastesi dibagi jumlah seluruh pasien yang dilakukan
Formula
anastesi umum dan lengkap assesmen pra anastesi oleh
dokter ahli anastesi) X 100%

Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medik

Frekuensi Penilaian Instalasi bedah


Data
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
1. Statistik : Bar Diagram
Metodologi Analisa
Data 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab
PIC Instalasi Bedah
Pengumpul data
Standar 1%

Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS


Publikasi Data
RSUD Bangkinang

10. Ketidaklengkapan Penulisan Laporan Anastesi

Judul Indikator Ketidaklengkapan Penulisan Laporan Anastesi

Ketidaklengkapan penulisan laporan anastesi adalah tidak


Definisi Operasional lengkapnya laporan anastesi setelah pasien keluar dari kamar
operasi yang dilakukan oleh dokter ahli anastesi

Tujuan Peningkatan Meningkatkan penulisan laporan anastesi yang dilakukan oleh


Mutu dokter ahli anastesi
o Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
o Keselamatan
o Fokus Kepada Pasien
o Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcomeþ
Dasar Pemikiran /
PERMENKES Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Alasan Pemilihan
Keselamatan Pasien
Indikator

Jumlah ketidaklengkapan laporan anastesi yang ditulis oleh


Numerator dokter anastesi

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan anastesi umum dan


Denominator
lengkap laporan anastesi oleh dokter ahli anaastesi

Inklusi : seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi


a.
Kriteria umum
b. Eksklusi : pasien yang dilakukan anastesi lokal

(Jumlah ketidaklengkapan laporan anastesi oleh dokter ahli


anastesi dibagi jumlah seluruh pasien yang dilakukan anastesi
Formula
umum dan lengkap laporan anastesi oleh dokter ahli anastesi)
X 100%

Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medik

Frekuensi Penilaian Instalasi bedah


Data
Frekuensi
Pengumpulan Data Analisa Data 3 Bulan
1. Statistik : Bar Diagram
Metodologi Analisa
Data 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab
PIC Instalasi Bedah
Pengumpul data
Standar 0%

Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS


Publikasi Data
RSUD Bangkinang
PROFIL INDIKATOR MUTU LOUNDRI

1. Linen hilang

Judul Indikator Linen hilang

Definisi Operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Catatan kehilangan linen

Tipe Indikator outcome

Area Monitoring Seluruh unit pelayanan

Frekuensi M

Standar 0%

Numerator Jumlah linen yang hilang perbulan

Denumerator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU FARMASI

1. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS


Judul Indikator
Provider BPJS

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)


Definisi Operasional adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
formularium Nasional untuk pasien BPJS

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian


Tujuan Peningkatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien demi efektivitas dan
Mutu
keselamatan pasien BPJS

þ Efisiensi
o Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus Kepada Pasien
þ Kesinambungan

Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcomeo

Dasar Pemikiran /
Kepmenkes No.137 Tahun 2016 tentang Perubahan
Alasan Pemilihan
Formularium Nasional
Indikator

Numerator Jumlah item resep (R/) pasien BPJS yang sesuai Formas

Denominator Jumlah total item resep (R/) pasin BPJS

a. Inklusi : seluruh pasien BPJS


Kriteria Eksklusi : Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun
b.
tidak ada dalam Formularium Nasional
(Jumlah item resep (R/) yang sesuai Formas dibagi Jumlah
Formula total item resep (R/) X 100 %

Metodologi Sensus Harian


Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Analisa Data 3 Bulan
1. Statistik : Bar Diagram
Frekuensi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab
PIC data Farmasi
Pengumpul data
Standar ≥80%

Publikasi Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS


data/Desiminasi data RSUD Bangkinang

2. Angka Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Judul Indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan adalah


tenggang waktu mulai pasien yang menyerahkan resep
Definisi Operasional
sampai dengan menerima obat racikan yang tidak memenuhi
standar yang ditetapkan

Tujuan Peningkatan Tergambarnya kecepatan pelayanan instalasi farmasi dalam


Mutu pemberian obat racikan kepada pasien

o Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
o Keselamatan
o Fokus Kepada Pasien
o Kesinambungan

Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcomeo

Dasar Pemikiran /
PERMENKES Nomor 1027/Menkes/SK/IX/2004 tentang
Alasan Pemilihan
Standar Pelayanan Kefermasian di Apotek
Indikator

Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien


Numerator
dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang menerima obat racikan

a. Inklusi : pasien yang menyerahkan resep obat racikan


Kriteria
Kriteria
b. Eksklusi : resep obat racikan yang tertunda

(jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien


dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh pasien yang
Formula
menerima obat racikan) X 100%

Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data
Instansi Farmasi

Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Frekuensi Analisa Data
Analisa Data 3 Bulan
1. Statistik : Bar Diagram
Frekuensi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab
PIC Farmasi
Pengumpul data
Standar ≤60 menit

Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS


Publikasi Data
RSUD Bangkinang

3.  Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Judul Indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien
Definisi Operasional rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi

Semua  pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan 
Kriteria Inklusi kepada petugas Farmasi

Kriteria Eksklusi

Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat


Sumber Data
jalan
Tipe Indikator Outcome
Area Monitoring Instalasi farmasi rawat jalan
Frekuensi M
Standar 300%
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20 
Numerator menit
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam 
Denumerator bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data
Sta
tisti Interpretasi data :
k:

o
Ru
nt
Ch
art

Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,


dengan praktek terbaik
o
Co
ntro
l
Ch
art

o
Par
eto

o
Bar
dia
gra
m

Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU OK

1. Tidak dilakukannya  penandaan lokasi operasi

Judul Indikator Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator

Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi 
Kriteria Inklusi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari 
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)
Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut 
menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)

3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan 
Kriteria Eksklusi dilakukan di rontgent gigi)

4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan 
menyebabkan tato permanen.

Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda : 
permukaan mukosa, perineum, amandel, hemoroid)

Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis

Tipe Indikator Status rekam medis pasien

Area Monitoring Input

Frekuensi M

Standar 2

Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada 
Numerator semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi 
operasi per bulan.

Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan 
Denumerator lokasi operasi dalam bulan tersebut.

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data Sta o Semester
Metode analisa data o
Ru Interpretasi data :
tisti
k:
nt Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
Ch dengan praktek terbaik
art
Metode analisa data o
Co Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,
ntr dengan praktek terbaik
o
ol
o
Par
Ch
Bar
eto
art
dia
Penanggung Jawab gra
PIC
m SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

2.Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

Judul Indikator Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra


Definisi Operasional operasi, yang baru diketahui oleh operator pada saat durante
operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)

Tujuan Peningkatan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada


Mutu keselamatan pasien
o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
o Fokus Kepada Pasien
þ Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcome

Dasar Pemikiran /
PERMENKES Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Kesaelamatan
Alasan Pemilihan
Pasien
Indikator

Numerator Insiden kesalahan diagnosa pra operasi

Denumerator Total insiden kesalahan diangnosa pada saat itu

Kriteria Semua pasien yang dilakukan operasi


(jumlah cheklist bedah yang tidak terisi lengkap dibagi
Formula Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan) X 100%

Metodologi Sensus Harian


Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data operasi pasien

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Analisa Data 3 Bulan
1. Statistik : Bar Diagram
Frekuensi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab
PIC data bedah (OK)
Pengumpul data
Standar 100%
Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal
Publikasi Data
RS RSUD Bangkinang
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

3. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Check List di Kamar Operasi

Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar


Judul Indikator
operasi

Checklist bedah adalah pendataan yang dilakukan


mencakup data sing in sebelum pasien dilakukan anestesi,
Definisi Operasional time out yang dilakukan sebelum operator tindakan
melakukan sayatan operasi dan sing out yang dilakukan
sebelum pasien mininggalkan ruangan operasi

Tujuan Peningkatan Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada


Mutu keselamatan pasien
þ Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus Kepada Pasien
o Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcome
PERMENKES Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Dasar Pemikiran /
Kesaelamatan Pasien
Alasan Pemilihan
Indikator
Numerator Jumlah cheklist bedah yang tidak terisi lengkap

Denumerator Jumlah tindakan bedah yang tidak terisi lengkap

a. Inklusi : seluruh pelayanan bedah


Kriteria
b. Eksklusi :
(jumlah cheklist bedah yang tidak terisi lengkap dibagi
Formula Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan) X 100%

Metodologi Sensus Harian


Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data operasi pasien

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Analisa Data 3 Bulan
1. Statistik : Bar Diagram
Frekuensi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab
PIC data bedah (OK)
Pengumpul data
Standar 100%
Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal
Publikasi Data
RS RSUD Bangkinang

6. Ketidak Lengkapan Laporan Operasi

Judul Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien


Definisi Operasional
keluar dari kamar operasi

Tujuan Peningkatan Tergambarkannya efektivitas pelayanan bedah dan


Mutu kepedulian terhadap keselamatan pasien
o Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
o Keselamatan
o Fokus Kepada Pasien
Dimensi Mutu

o Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcome

Dasar Pemikiran /
PERMENKES Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Alasan Pemilihan
Kesaelamatan Pasien
Indikator

Numerator Jumlah ketidak lengkapan laporan operasi dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan

a. Inklusi : seluruh laporan operasi


Kriteria
b. Eksklusi : -
(jumlah ketidak lengkapan laporan operasi pada bulan
Formula tersebut ÷ Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut X
100% = %
Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan Operasi IKB

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Analisa Data 3 Bulan
1. Statistik : Bar Diagram
Frekuensi Analisa Data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu
Penanggung Jawab
PIC data bedah (OK)
Pengumpul data
Standar 0%
Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal
Publikasi Data
RS RSUD Bangkinang
PROFIL INDIKATOR MUTU HEMODIALISA

1.  Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri Pada Pasien Hemodialisa
Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
Judul Indikator
hemodialisa
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan
Definisi Operasional pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer atau
AV shunt.

Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt lebih dari dua kali 
Kriteria Inklusi insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud.

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis

Tipe Indikator Proses dan outcome

Area Monitoring Unit hemodialisa

Frekuensi M

Standar 0%

Numerator Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri perbulan

Denumerator Jumlah total ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada bulan tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

1. Insiden Ketidaktepatan Insersi Vena dan Arteri Pada Pasien Hemodialisa


PROFIL INDIKATOR MUTU ADUM

1. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan


Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko
berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak
risiko.

Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.

Warna Kuning:
Definisi Operasional
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.

Warna Hijau:
Kriteria Penilaian :
1. Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
in material. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikatagorikan merah,kuning,hijau.

2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang


dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar

Membuat persentase jumlah komplain yang ditindak lanjuti


terhadap seluruh komplain disetiap kategori

Tujuan Peningkatan Terselengaranya pelayanan di semua unit yang mampu


Mutu memberikan kepuasan pasien
o Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus kepada pasien
þ Kesinambungan

Tipe Indikator Struktur o Proses o Outcome o Proses & Outcome o


Dasar
pemikiran/alasan UU No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
pemilihan indikator

Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan


Numerator
ditindak lanjuti

Numerator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH (3)

a. Inklusi : komplain baik tertulis, lisan, maupun media massa


Kriteria
b. Eklusi :
Tempat Pengambilan
PIC dan Unit
Data
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
Formula ditindak lanjuti / Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH dikali
100%
Metodologi
PIC dan Unit
pengumpulan data
Sumber Data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Frekuensi analisa Analisa Data 3 Bulan
data
1. Statistik : Bar Diagram
Metode analisa data
2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu

Penanggung Jawab Manajemen (Humas dan Marketing)

Standar ≥75%

Publikasi Data Hasil capaian data disampaikan melali sistem IT internal RS

2. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga


Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.

Definisi Operasional Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan


metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah.
Tujuan Peningkatan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
Mutu memberikan kepuasan pasien dan keluarga

o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
þ Keselamatan
þ Fokus kepada pasien
þ Kesinambungan

Tipe Indikator Struktur o Proses þ Outcome o Proses & Outcome o

UU No. 25/2014 Tentang Pelayanan Publik


Dasar UU No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit
Pemikiran/Alasan
Pemilihan Indikator Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenpan No.129/Menkes/SK/II/2008 Tentang SPM RS
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
Numerator
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang
Denumerator
disurvei (n minimal 50)
Inklusi : Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2x24
a. jam
Kriteria
Ekslusi : Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan
b.
pasien anak yang belum mengerti survey
Formula Hasil penilaian IKM, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang di survai (dalam proses) / Skala Maksimal
Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
dikali 100%

Metodologi
Penyebarab Kuesioner
pengumpulan data

Sumber Data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil Survei

Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Frekuensi Analisa Analisa Data 3 Bulan
Data
1. Statistik : Bar Diagram
Metodelogi Analisa
Data 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu

Penanggung Jawab Manajemen (Humas dan Marketing)

Standar ≥80%

Hasil capaian data disampaikan melalUI sistem IT internal RS


Publikasi Data
RSUD Bangkinang
3. Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang /
Judul Indikator
bahan
Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang tertera
Definisi Operasional di dalam surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan
yang diterima

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi
Sumber Data Laporan pemesanan dan penerimaan barang
Tipe Indikator Input, Proses
Area Monitoring Logistik
Frekuensi M
Standar 1
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dg fisik barang/ bahan yg
Numerator
diterima per bulan
Jumlah surat pesanan barang yang dikirim dalam bulan
Denumerator
tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data
Sta
tisti Interpretasi data :
k:

o
Ru
nt
Ch
art

Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,


dengan praktek terbaik
o
Co
ntr
ol
Ch
art
o
Pa
ret
o

o
Ba
r
dia
gra
m

Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

4. Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)


Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplaian (KRK)
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah sakit
dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas
respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi
kerugian material dll.

Warna Hijau :

tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun


immaterial.
Definisi Operasional

Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Kriteria Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

Kriteria Eksklusi
Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi
Sumber Data
komplain/keluhan
Tipe Indikator Output
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Frekuensi M
Standar >75
Numerator KKM + KKK + KKH (%)pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denumerator Nilai Denominator = 3
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data
Sta
tisti Interpretasi data :
k:

o
Ru
nt
Ch
art

Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar,


dengan praktek terbaik
o
Co
ntr
ol
Ch
art

o
Pa
ret
o
o
Ba
r
dia
gra
m

Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU IPSRS

1.  Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

Judul Indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat


Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)
Definisi Operasional sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana

Tipe Indikator Proses

Area Monitoring Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit

Frekuensi M

Standar 1

Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat perbulan

Denumerator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data Sta o Semester
Metode analisa data o
tisti
Ru Interpretasi data :
o
k:
Co
nt Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar, dengan
ntr
Ch
o praktek terbaik
o
ol
art
Pa
Ba
Ch
ret
rart
o
dia
Penanggung Jawab gra
PIC SKKP
Pengumpul data m
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
2.  Keterlambatan respon time genset
Judul Indikator Keterlambatan respon time genset
Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada
Definisi Operasional saat listrik (PLN) padam.

Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam. Genset 
Kriteria Inklusi menyala > 10 detik pada saat listrik padam

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana


Tipe Indikator Proses
Area Monitoring Unit pemeliharaan sarana
Frekuensi M
Standar 0
Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik pada saat 
Numerator listrik padam perbulan
Denumerator Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data
Sta
tisti Interpretasi data :
k:

o
Ru
nt
Ch
art

Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar, dengan


praktek terbaik

o
Co
ntr
ol
Ch
art
o
Pa
ret
o

o
Ba
r
dia
gra
m

Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat


Judul Indikator Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
(lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan
Definisi Operasional pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk
tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.

Tujuan Peningkatan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam


Mutu menangani kerusakan alat.
Dimensi Mutu o Efisiensi
o Efektifitas
o Aksebelitas
þ Keselamatan
þ Fokus kepada pasien
þ Kesinambungan
Tipe Indikator o Struktur
o Proses
o Outcome
þ Proses & Outcome
Dasar
pemikiran/alasan
pemilihan indikator
Numerator
Denominator
Kriteria
Formula
Metodologi
pengumpulan data
Sumber Data
Frekuensi Penilaian
Data
Frekuensi Analisa
Data
Metodologi Analisa
Data
Penanggung Jawab
Standar
Publikasi data
PROFIL INDIKATOR MUTU AMBULAN

1.  Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah Sakit
Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien
Judul Indikator
hemodialisa
Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon
permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai
Definisi Operasional telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Laporan pelayanan ambulans

Tipe Indikator Proses

Area Monitoring Urusan kendaraan

Frekuensi M

Standar 3

Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans perbulan

Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut

Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan


data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU SIMRS

1.  Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

Judul Indikator Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan


Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam
menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1
Definisi Operasional jam sejak laporan kerusakan diterima sampai dengan petugas EDP
datang ke unit yang bersangkutan.

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Buku laporan kerusakan hardware / jaringan

Tipe Indikator Input

Area Monitoring EDP

Frekuensi M

Standar 0

Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam menanggapi 
Numerator laporan kerusakan hardware / jaringan pada bulan tersebut

Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware / jaringan pada bulan 
Denumerator tersebut
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data Statistik: Interpretasi data :
o Runt Chart Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
o Control Chart standar, dengan praktek terbaik
o Pareto
o Bar diagram
Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
PROFIL INDIKATOR MUTU LOKAL

1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /


Judul Indikator
jaringan

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah waktu yang


dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan
Definisi Operasional dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya
hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis
radiologi. Standar maksimum 3 jam.

Tujuan Peningkatan
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Mutu
o Efisiensi
þ Efektifitas
o Aksesibilitas
Dimensi Mutu
o Keselamatan
o Fokus Kepada Pasien
þ Kesinambungan
Tipe Indikator Struktur oProsesoOutcome oProses & Outcomeþ

Dasar Pemikiran /
Permenkes Nomor 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang
Alasan Pemilihan
Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
Indikator

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto


Numerator dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut

a.
Inklusi : semua hasil pemeriksaan foto thorax
Kriteria
b. Eksklusi : -

(Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan throax foto


Formula dalam satu bulan dibagi jumlah pasien yang difoto thorax dalam
bulan tersebut) X 100%

Metodologi
Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medik
Tempat Pengambilan
Data Instalasi Radiologi
Frekuensi
Pengumpulan Data Analisa Data 3 Bulan
1. Statistik : Bar Diagram
Metodologi Analisa 2. Trend : Dengan Standar, Dengan Waktu ke Waktu,
Data Bencmarking dengan rumah sakit lain

Penanggung Jawab
PIC data radiologi
Pengumpul data
Standar 100%

Hasil Capaian data disampaikan melalui sistem IT internal RS


Publikasi Data
RSUD Bangkinang

2.  Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Judul Indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi
yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan
foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta

Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan Radiologi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Register di Instalasi Radiologi


Tipe Indikator
Area Monitoring
Frekuensi 1 bulan
Standar 100%
Jumlah  foto  rontgen  yang  dibaca  dan  diverifikasi  oleh  dokter  
Numerator spesialis  radiologi  dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data St
ati
Interpretasi data :
sti
k:

o
Ru
nt
Ch
art

Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar, dengan


praktek terbaik

o
Co
ntr
ol
Ch
art

o
Pa
ret
o

o
Ba
r
dia
gra
m

Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org
3.  Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.

Kriteria Inklusi Seluruh pemeriksaan Radiologi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Register di Instalasi Radiologi


Tipe Indikator
Area Monitoring
Frekuensi 1 bulan
Standar <2 JAM
Total  kumulatif  waktu  pelayanan  pemulasaraan  jenazah  pasien  
Numerator yang  diamati  dalam satu bulan 
Denumerator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data St
ati
Interpretasi data :
sti
k:
Metode analisa data

o
Ru
nt
Ch
art

Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar, dengan


praktek terbaik

o
Co
ntr
ol
Ch
art

o
Pa
ret
o

o
Ba
r
dia
gra
m

Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

4.  Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
Definisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai,
antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman yang berlaku

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Sumber Data Register di Instalasi Radiologi


Tipe Indikator
Area Monitoring
Frekuensi 1 bulan
Standar <2 JAM
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur 
Numerator operasional
Denumerator
Frekuensi analisa o Mingguan þ Bulanan o Triwulan
data o Semester
Metode analisa data St
ati
Interpretasi data :
sti
k:

o
Ru
nt
Ch
art

Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar, dengan


praktek terbaik
Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan standar, dengan
praktek terbaik

o
Co
ntr
ol
Ch
art

o
Pa
ret
o

o
Ba
r
dia
gra
m

Penanggung Jawab
PIC SKKP
Pengumpul data
Publikasi Internal : Sosialisasi Unit
data/Desiminasi data Eksternal : Website: www.rsudbkng.org

Anda mungkin juga menyukai