PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MADIUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DOLOPO
JL. RAYA DOLOPO No.117 Telp. (0351) – 365200 fax. (0351) – 369700

Website : www.madiunkab.go.id Email : rsud_dolopo@yahoo.co.id

MADIUN 63174

SURAT KETERANGAN
No. 800/ / 402.102.120/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. PURNOMO HADI

NIP : 19750907 200902 1 001

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I / III D

Jabatan : Direktur RSUD Dolopo Kabupaten Madiun

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NI WAYAN PUTRIANA DEWI AGUSTINA, S.Kep.,Ners

NIP : 19860817 201101 2 022

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b

Jabatan : Perawat Pertama

Unit Kerja : RSUD Dolopo Kabupaten Madiun

Pendidikan : S1 Keperawatan (Ners)

Alamat : Jl. Damar VI No.3A Taman Royal I Kelurahan Tanah Tinggi

Kecamatan Tangerang Kota Tangerang Provinsi Banten 15119

Yang bersangkutan tidak sedang menjalani tugas belajar.

Demikian surat keterangan ini digunakan untuk menjadi salah satu kelengkapan persyaratan
pengajuan pindah tugas yang bersangkutan ke Pemerintah Kota Tangerang Provinsi Banten.

Madiun, 8 Mei 2017

DIREKTUR RSUD DOLOPO
KABUPATEN MADIUN
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MADIUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DOLOPO
JL. RAYA DOLOPO No.117 Telp. (0351) – 365200 fax. (0351) – 369700

Website : www.madiunkab.go.id Email : rsud_dolopo@yahoo.co.id

MADIUN 63174

Dr. PURNOMO HADI

PENATA Tk I
NIP. 19750907 200902 1 001
SURAT KETERANGAN
No. 800/ / 401.102.120/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. PURNOMO HADI

NIP : 19750907 200902 1 001

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I / III D

Jabatan : Direktur RSUD Dolopo Kabupaten Madiun

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NI WAYAN PUTRIANA DEWI AGUSTINA, S.Kep.,Ners

NIP : 19860817 201101 2 022

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b

Jabatan : Perawat Pertama

Unit Kerja : RSUD Dolopo Kabupaten Madiun

Pendidikan : S1 Keperawatan (Ners)

Alamat : Jl. Damar VI No.3A Taman Royal I Kelurahan Tanah Tinggi

Kecamatan Tangerang Kota Tangerang Provinsi Banten 15119

Yang bersangkutan tidak sedang menjalani tugas belajar.

Demikian surat keterangan ini digunakan untuk menjadi salah satu kelengkapan persyaratan
pengajuan pindah tugas yang bersangkutan ke Pemerintah Kota Tangerang Provinsi Banten.

Madiun, 8 Mei 2017

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MADIUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DOLOPO
JL. RAYA DOLOPO No.117 Telp. (0351) – 365200 fax. (0351) – 369700

Website : www.madiunkab.go.id Email : rsud_dolopo@yahoo.co.id

MADIUN 63174

DIREKTUR RSUD DOLOPO

KABUPATEN MADIUN

Dr. PURNOMO HADI

PENATA Tk I
NIP. 19750907 200902 1 001
SURAT KETERANGAN
No. 800/ / 402.102.120/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. PURNOMO HADI

NIP : 19750907 200902 1 001

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I / III D

Jabatan : Direktur RSUD Dolopo Kabupaten Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negrei Sipil,

Nama : NI WAYAN PUTRIANA DEWI AGUSTINA, S.Kep.,Ners

NIP : 19860817 201101 2 022

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b

Jabatan : Perawat Pertama

Unit Kerja : RSUD Dolopo Kabupaten Madiun

Pendidikan : S1 Keperawatan (Ners)

Alamat : Jl. Damar VI No.3A Taman Royal I Kelurahan Tanah Tinggi

Kecamatan Tangerang Kota Tangerang Provinsi Banten 15119

Tidak pernah dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS baik tingkat sedang maupun berat
berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MADIUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DOLOPO
JL. RAYA DOLOPO No.117 Telp. (0351) – 365200 fax. (0351) – 369700

Website : www.madiunkab.go.id Email : rsud_dolopo@yahoo.co.id

MADIUN 63174

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan
apapbila dikemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tesebut.

Madiun, 8 Mei 2017

DIREKTUR RSUD DOLOPO
KABUPATEN MADIUN

Dr. PURNOMO HADI

PENATA Tk I
NIP. 19750907 200902 1 001
SURAT KETERANGAN
No. 800/ / 401.102.120/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. PURNOMO HADI

NIP : 19750907 200902 1 001

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk I / III D

Jabatan : Direktur RSUD Dolopo Kabupaten Madiun

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negrei Sipil,

Nama : NI WAYAN PUTRIANA DEWI AGUSTINA, S.Kep.,Ners

NIP : 19860817 201101 2 022

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b

Jabatan : Perawat Pertama

Unit Kerja : RSUD Dolopo Kabupaten Madiun

Pendidikan : S1 Keperawatan (Ners)

Alamat : Jl. Damar VI No.3A Taman Royal I Kelurahan Tanah Tinggi

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MADIUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DOLOPO
JL. RAYA DOLOPO No.117 Telp. (0351) – 365200 fax. (0351) – 369700

Website : www.madiunkab.go.id Email : rsud_dolopo@yahoo.co.id

MADIUN 63174

Kecamatan Tangerang Kota Tangerang Provinsi Banten 15119

Tidak pernah dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS baik tingkat sedang maupun berat
berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan
apapbila dikemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tesebut.

Madiun, 8 Mei 2017

DIREKTUR RSUD DOLOPO
KABUPATEN MADIUN

Dr. PURNOMO HADI

PENATA Tk I
NIP. 19750907 200902 1 001