SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT - OBAT TERTENTU SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT - OBAT TERTENTU

Nomor : Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................................................................... Nama : .......................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................... Jabatan : .......................................................................................................

Mengajukan pesanan obat - obat tertentu kepada : Mengajukan pesanan obat - obat tertentu kepada :
Nama distributor : ....................................................................................... Nama distributor : .......................................................................................
Alamat : ....................................................................................... Alamat : .......................................................................................
No tlp : ....................................................................................... No tlp : .......................................................................................
Dengan ini obat - obat tertentu yang dipesan adalah : Dengan ini obat - obat tertentu yang dipesan adalah :
1. ................................................................................................................................ 1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................ 3. ................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................ 4. ................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................ 5. ................................................................................................................................
Obat - obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk : Obat - obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama sarana : ........................................................................................... Nama sarana : ...........................................................................................
Alamat sarana : ........................................................................................... Alamat sarana : ...........................................................................................

Samarinda, ........................................ Samarinda, ........................................

Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Penanggung Jawab

( .................................................... ) ( .................................................... )