Lampiran 1 Surat Nomor: KP.04.01/VII.49.

1/2192/2016

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DAN TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI CPNS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………

Pendidikan :……………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Non PNS TA 2017 Kantor Kesehatan Pelabuhan Yogyakarta, saya bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai ketentuan Unit Kerja dan tidak menuntut diangkat menjadi
CPNS.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan tidak
hormat sebagai Calon Pegawai Non PNS TA 2017 Kantor Kesehatan Pelabuhan Yogyakarta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Unit Kerja
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ............................2016

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………
Lampiran 2 Surat Nomor: KP.04.01/VII.49.1/2192/2016

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap
Tempat Lahir / Tgl.
2. a. Tempat Lahir

b. Kabupaten / Kota

c. Tgl. Lahir

3. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

4. Agama

5. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

Alamat
6. a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi
Keterangan
7. a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

8. Kegemaran (Hobby)
 CORET YANG TIDAK PERLU
II. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

NAMA K EPALA
NAMA STTB/TANDA
SEK OLAH /
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/TAHUN TEMPAT DIREKTUR / DEKAN /
IJAZAH
KETUA

1 2 3 4 5 6 7

1. S.D

2. S.L.T.P

3. S.L.T.A

4. D-I

5. D-II
D-III/
6.
AKADEMI
I
7. D-IV

8. S.1

2. KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
TGL/BL/TH
LULUS/SURAT
NO. NAMA/KURSUS/LATIHAN S/D TEMPAT KETERANGAN
KET (TH)
TGL/BL/TH
1 2 3 4 5 6
1

8
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. RIWAYAT JABATAN GAJI POKOK DAN RIWAYAT PEKERJAAN

SURAT KEPUTUSAN PERATURA

N YANG
NO. JABATAN GAJI POKOK PEJABAT NOMOR TGL DIJADIKAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7

2. PENGALAMAN JABATAN DAN PEKERJAAN

MULAI GOL SURAT KEPUTUSAN

JABATAN/ GAJI
NO. DAN RUANG
PEKERJAAN POKO PEJABAT NOMOR TANGGAL
SAMPAI GAJI
K
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN YANG
NO. NEGARA LAMANYA
KUNJUNGAN MEMBIAYAI
1 2 3 4 5

V. KETERANGAN KELUARGA

1. SUAMI/ISTRI*

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA LAHIR LAHIR MENIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. ANAK

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO. NAMA KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
 3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5

5. SAUDARA KANDUNG

TGL.
NO. NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6
VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN SMA KE BAWAH

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI DALAM ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI DALAM ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. SESUDAH SELESEI PENDIDIKAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NAMA KEDUDUKAN DALAM NAMA PEMIMPIN

NO. TEMPAT
ORGANISASI DALAM ORGANISASI TH S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Unit Kerja.

........................., ...........................................

Yang membuat,

.................................................

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri dengan huruf cetak dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian
yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.