FORMAT PENGKAJIAN LUKA

No. RM :
Nama pasien :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Tgl Pengambilan data : Diagnosa Medis :

Riwayat Penyakit Dan Luka Factor Penyulit Proses Penyembuhan
Luka

Keadaan Waktu Masuk :

 Vital Sign

 Keluhan yang dirasakan

 FORMAT PENGKAJIAN LUKA

Lokasi: Gambar luka

(tanggal………………..)

Tipe luka:

Tipe penyembuhan luka:

Vaskularisasi:

Tgl: Tgl: Tgl:

Luka 1 / 2 / 3 Luka 1 / 2 / 3 Luka 1 / 2 / 3

Stadium luka
(1-unstageable)

Ukuran luka
(P × L × D / T)
Goa/undermining
(goa di jam a.b × cm, dijam y)
Exudate/cairan luka
(Tipe, Jumlah)
Odour

Warna Dasar Luka

(x % merah, x % kuning, x %
hitam)
Dasar Luka
 FORMAT PENGKAJIAN LUKA

Tepi luka
(tipis, tebal, halus, kaku, edema)

Kulit sekitar luka

(iritasi, maserasi, edema)

Tanda infeksi
(ada/tidak, local/sistemik)
Nyeri (1-10)

Pemeriksaan fisik dan penunjang

(TD, N, S, P, GDS, Kultur, dll)

Masalah (Gangguan Integritas

Kulit)
(Nekrosis, Infeksi, dll)
Tujuan Keperawatan 1. 1. 1.
(T, I, M, E, dan Sesuai dengan
Hasil Pengkajian) 2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

6. 6. 6.
 FORMAT PENGKAJIAN LUKA

Pemeriksaan Penunjang

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tgl. Pemeriksaan :
 FORMAT PENGKAJIAN LUKA

15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

Hari Ke I Hari Ke II Hari Ke III Hari Ke IV

FORMAT PENGKAJIAN LUKA
FORMAT PENGKAJIAN LUKA
FORMAT PENGKAJIAN LUKA
 FORMAT PENGKAJIAN LUKA

Intervensi 1. 1. 1.
Keperawatan
2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

6. 6. 6.

Implementasi
Keperawatan

Evaluasi
(Setelah
Tindakan)
 FORMAT PENGKAJIAN LUKA

Petugas
Wound Care
FORMAT PENGKAJIAN LUKA