PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jl.Raya Karangan Kecamatan Karangan KodePos
66361 Telp.(0355) 792494
Email : puskesmaskarangantrenggalek@gmail.com

DAFTAR TILIK

PELAKSANAAN SOSIALISASI PENYAKIT MENULAR HIV

DI PUDKESMAS KARANGAN TAHUN2016

No kode : Nama & TTD responden

No revisi :
Tanggal mulai berlaku :
Halaman : 1/1 (……………………….)

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah sebelum pelaksanaan kegiatan, panitia
kegiatan menyampaikan undangan kepada peserta?
2 Apakah sebelum pelaksanaan kegiatan dibuka,
peserta tanda tangan kehadiran?
4 Apakah sebelum pelaksanaan kegiatan, panitia
menyampaikan jadwal /susunan acara?
5 Apakah pelaksanaan sosialisasi HIV sesuai jadwal
acara?
6 Apakah dalam sosialisai HIV ini bermanfaat bagi
peserta?
7 Apakah dalam pelaksaan sosialisasi HIV ini
penyampai materi sudah sesuai prosedur?
8 Apakah penyampai materi sudah menguasai bahan
yang disajikan?
9 Apakah penyampai materi sudah tepat sesuai waktu
yang ditetapkan?
10 Apakah setelah penyampaian materi ada yang belum
paham tentang penyakit HIV
11 Apakah anda puas dan bisa memahami penyampaian
materi HIV

Berikan kritik dan saran terhadap pelaksanaan kegiatan ini

Terima kasih atas partisipasinya dalam mengisi daftar tilik ini.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangan

dr. TITA RISKANA

NIP : 197702012006042023