Pasien masuk RS 27 Okt 2014.

Masuk IGD dengan keluhan batuk berdahak sudah lama, hari ini
sesak nafas, kadang keluar darah, buang air kecil tidak lancer, tekanan darah 170/90. TB 150 cm,
BB 45 kg.
Diagnosa CKD stage V, dyspnue suspect oedema pulmo.
Riwayat penyakit CKD, hipertensi.
Keluahan pasien:
27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11
Sesak(+) Sesak Sesak Sesak nafas Sesak (-), Kaki
berkurang berkurang (+), batuk lemas (+), bengkak(+)
(+) batuk (+),
kaki
bengkak
(+)

Tanda-tanda Vital
TTV 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11
Tekanan darah 192/98 190/88 166/98 147/94 162/85 184/81
(mmHg)
Nadi (x/mnt) 100 89 102 89 94 102
RR (x/mnt)28 28 22 - 28 22 22
Suhu (°C) - - 38,6 36,2 36,5 37

Pemeriksaan laboratorium:
Tanggal
Pemeriksaan Harga normal
27/10 28/10 29/10
Lekosit 16,33 9,56 3,6-11 (x 103/UL)
Eritrosit 3,5 3,17 3,8-5,2 (x106/UL)
Hemoglobin 10,30 9,2 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 28,6 31,5 35-47%
Trombosit 398 246 150-440 (x103/UL)
Neutrofil 10,37 8,19 1,8-8 (x103/UL)
Eosinofil 2,29 0,006 0,045-0,44 (x103/UL)
Ureum 107 72 69 10-50 mg/dl
Kreatinin 10,6 7,9 6,6 0,6-0,9 mg/dl
Kalium 5,4 3,5-5 mmol/L
Albumin 4,3 3,2-5,2 g/dl

Pengobatan:
Tanggal
Obat
27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11
Oxygen 4 lpm V v v v v V
NaCl 0,9% 5 V v v v v V
tpm
Furosemid V v v v v -
syringe pump
6 ampul/24
jam
Isorbid V V 30 30 30 -
20µg/kg/mnt µg/kg/mnt µg/kg/mnt µg/kg/mnt
Ceftriaxon - - v v v V
2x1 vial
Gliquidon V V v v v V
1.1.0
Asam folat V V v v v V
1.0.0
Callos 3x1 tab V V v v v V
Candesartan V V v v v V
16 mg 1.0.0
Paracetamol V V v v v V
tab k/p
Furosemid V
1.1.0 tab

Program HD 2x seminggu, setiap senin dan kamis @4 jam.

Pasien di RS dipasang dower catheter.

Lakukan evaluasi kasus menggunakan metode SOAP.

Jawaban :
a. Subjek
Pasien masuk RS 27 Okt 2014
keluhan batuk berdahak
sesak nafas,
kadang keluar darah,
buang air kecil tidak lancer
Diagnosa CKD stage V, dyspnue suspect oedema pulmo.
Riwayat penyakit CKD, hipertensi.
b. Objektif
Tekanan darah 170/90 saat masuk RS
TB 150 cm, BB 45 kg.
Tanda-tanda Vital
TTV 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 1/11
Tekanan darah 192/98 190/88 166/98 147/94 162/85 184/81
(mmHg)
Nadi (x/mnt) 100 89 102 89 94 102
RR (x/mnt)28 28 22 - 28 22 22
Suhu (°C) - - 38,6 36,2 36,5 37

Pemeriksaan laboratorium:
Tanggal
Pemeriksaan Harga normal
27/10 28/10 29/10
Lekosit 16,33 9,56 3,6-11 (x 103/UL)
Eritrosit 3,5 3,17 3,8-5,2 (x106/UL)
Hemoglobin 10,30 9,2 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 28,6 31,5 35-47%
Trombosit 398 246 150-440 (x103/UL)
Neutrofil 10,37 8,19 1,8-8 (x103/UL)
Eosinofil 2,29 0,006 0,045-0,44 (x103/UL)
Ureum 107 72 69 10-50 mg/dl
Kreatinin 10,6 7,9 6,6 0,6-0,9 mg/dl
Kalium 5,4 3,5-5 mmol/L
Albumin 4,3 3,2-5,2 g/dl

c. Assesment
1. Butuh obat
2. Tidak perlu obat
3. Salah obat
4. Dosis terlalu rendah
5. ESO
6. Dosis terlalu tinggi
7. Kepatuhan pasien
8. Interaksi obat
d. Plan