Anda di halaman 1dari 41

PRESENTASI KASUS

KASUS BEDAH
SNAKE BITE

Laporan kasus ini diajukan dalam rangka praktek dokter internsip


sekaligus sebagai bagian persyaratan menyelesaikan program internsip
di RSUD Kanjuruhan, Kepanjen, Malang

Diajukan Kepada:
dr. Hendryk Kwandang, M.Kes (Pendamping IGD)
dr. Yudha Perdana (Pendamping Rawat Inap dan Rawat Jalan)

Disusun oleh:
dr. Cut Zilda Hazen

RSUD KANJURUHAN
KABUPATEN MALANG
2020
HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
KASUS BEDAH
SNAKE BITE

Laporan kasus ini diajukan dalam rangka praktek dokter internsip


sekaligus sebagai bagian persyaratan menyelesaikan program internsip
di RSUD Kanjuruhan, Kepanjen, Malang

Telah diperiksa dan disetujui


pada tanggal: 25 Desember 2019

Oleh :
Dokter Pendamping Instalasi Gawat Darurat

dr. Hendryk Kwandang, M. Kes

2
HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
KASUS BEDAH
SNAKE BITE

Laporan kasus ini diajukan dalam rangka praktek dokter internsip


sekaligus sebagai bagian persyaratan menyelesaikan program internsip
di RSUD Kanjuruhan, Kepanjen, Malang

Telah diperiksa dan disetujui


pada tanggal: 25 Desember 2019

Oleh :
Dokter Pendamping Rawat Inap dan Rawat Jalan

dr. Yudha Perdana

3
KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT atas bimbingan-Nya sehingga penulis telah
berhasil menyelesaikan portofolio laporan kasus yang berjudul “SNAKE BITE”.
Dalam penyelesaian portofolio laporan kasus ini penulis ingin mengucapkan
terima kasih yang tak terhingga kepada:

1. dr. Hendryk Kwandang, M. Kes selaku dokter pendamping instalasi


gawat darurat.
2. dr. Yudha Perdana selaku dokter pendamping rawat inap dan rawat jalan.
3. dr. Anita Ikawati, dr. Yudha Pratama, dr. Janny F. D. dr. Antarestawati
,dr.Winda dan dr. Gladiar selaku dokter jaga.
4. Serta paramedis yang selalu membimbing dan membantu penulis.

Portofolio laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan


kerendahanhati penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan
saran dan kritik yang membangun. Semoga laporan kasus ini dapat menambah
wawasan dan bermanfaat bagi semua pihak.

Kepanjen, 22 Januari 2020

Penulis

4
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .....................................................................................................1


HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................................2
KATA PENGANTAR ....................................................................................................4
DAFTAR ISI...................................................................................................................5
BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................................. 6
1.1.Latar Belakang ...................................................................................................6
BAB 2 LAPORAN KASUS ........................................................................................... 7
2.1. Identitas.............................................................................................................7
2.2. Anamnesa .........................................................................................................7
2.3. Pemeriksaan Fisik ............................................................................................. 8
2.4. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................11
2.5. Resume .............................................................................................................12
2.6. Diagnosis ..........................................................................................................12
2.7. Rencana Terapi .................................................................................................12
2.8. Rencana Edukasi ............................................................................................... 12
2.9 Prognosis...........................................................................................................12
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA .....................................................................................13
3.1 Definisi ..............................................................................................................13
3.2 Epidemiologi .....................................................................................................13
3.3 Etiologi ..............................................................................................................14
3.4 Bisa Ular ............................................................................................................18
3.5 Tanda dan Gejala Gigitan Ular ..........................................................................21
3.6 Derajat Gigitan Ular ......................................................................................... 25
3.7 Diagnosis ..........................................................................................................26
3.8 Tatalaksana .......................................................................................................28
3.9 Monitoring ........................................................................................................34
BAB 4 PEMBAHASAN .................................................................................................36
BAB 5 KESIMPULAN ..................................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................................39

5
BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di banyak negara, gigitan ular merupakan kasus kegawatdaruratan medis


yang cukup sering dijumpai, terutama banyak dialami oleh negara di daerah
tropis dan subtropis. Gigitan ular mengakibatkan puluhan ribu kematian atau
kecacatan kronis orang muda yang aktif, terutama mereka yang terlibat dalam
pekerjaan pertanian dan perkebunan. Namun, jumlah sebenarnya dari korban
yang meninggal atau cacat akibat gigitan ular belum sepenuhnya diketahui
karena kurang adekuatnya proses pelaporan kasus (WHO, 2016).

Indonesia merupakan negara kepulauan yang membentang lebih dari 5000


km dari timur ke barat wilayah khatulistiwa, yang kaya akan herpetofauna
termasuk lebih dari 10 spesies ular berbisa (WHO, 2010). Indonesia merupakan
negara yang areanya mayoritas terdiri dari persawahan, savanna, hutan,
perkebunan, dan rawa merupakan habitat yang ideal untuk ular. Sayangnya,
meskipun gigitan ular mempengaruhi populasi Indonesia dalam skala besar,
studi epidemiologis komprehensif terhadap gigitan ular di negara ini masih
sangat langka (Adiwinata dan Nelwan, 2015). Tidak ada data yang jelas tentang
kasus gigitan ular di Indonesia karena kurangnya administrasi yang baik. Hal
ini juga disebabkan oleh karena kebanyakan korban gigitan ular hanya dirawat
menggunakan obat tradisional, bukan pelayanan medis (Tan et al., 2016). Di
India, lebih dari 2.000.000 gigitan ular dilaporkandan diperkirakan>50.000
orang meninggal karena gigitan ular setiap tahun (Mohapatra et al., 2011).

Gigitan ular dapat menjadi keadaan yang mengancam jiwa jika tidak
ditangani dengan benar. Korban dapat mengalami reaksi ekstrim terhadap bisa
ular dan dapat menyebabkan kematian dalam hitungan menit (Bhaumik, 2013).
Kurangnya pengetahuan dokter di layanan primer, kurangnya fasilitas
pelayanan kesehatan primer, masih maraknya pengobatan tradisional, dan
penundaan pengobatan ke rumah sakit oleh korban berkontribusi terhadap
peningkatan kecacatan dan kematian (Bawaskar et al., 2008). Sehingga,
pengetahuan terhadap tatalaksana gigitan ular di instalasi kegawatdaruratan
sangat penting untuk dikuasai.

6
BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Nama Tn.S

Usia 48 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Agama/Suku Islam/Jawa

Pekerjaan Tani

Alamat Kepanjen

Tanggal Pemeriksaan 25 Desember 2019

No. RM 452334

2.2 Anamnesis
Autoanamnesa di IGD pada tanggal 25 Desember 2019 pukul 12.09 WIB.
a. Keluhan Utama
Tangan kiri digigit ular kobra
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan nyeri
padatangan kiri setelah digigit ular sejak tadi pagi sekitar pukul 11.00 (± 1
jam sebelum ke rumah sakit) saat sedang didalam rumah. Pasien
mengatakan ular yang menggigitnya adalah ular kobra ketika ia ingin
menangkapnya bersama warga. berwarna berwarna hitam kecoklatan
ukuran besar. Pasien hanya mencuci tangan yg digigit dengan air dan tidak
memberikan obat apapun, namun tangan dirasakan semakin nyeri. Awalnya,
luka gigitan mengeluarkan darah namun darah berhenti sendiri. Saat ini luka
sudah tidak mengeluarkan darah. Pasien merasa nyeri dan bengkak di
daerah sekitar gigitan dan mual.

7
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat DM (-), tekanan darah
tinggi (-), asma (-).
d. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
e. Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobatan.
f. Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang tani
g. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan.

2.3 Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan fisik di IGD pada tanggal 25 Desember 2019 pukul 12.00 WIB.

1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS 456.
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/90 mmHg
b. Laju denyut jantung : 77x/menit regular kuat angkat
c. Laju pernapasan : 20x/menit
d. Suhu aksiler : 36.5OC
e. Saturasi Oksigen : 99%
3. Kepala
a. Bentuk : normosefal, benjolan massa (-).
b. Ukuran : normal.
c. Rambut : tebal,hitam beruban.
d. Wajah : simetris, bundar, rash (-), sianosis (-), edema (-).
e. Mata
 konjungtiva : anemis (-).
 sklera : ikterik (-).
 palpebra : edema (-).
 reflek cahaya : (+/+).
 pupil : isokor, (+/+), 3mm/3mm..

8
f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-).
g. Hidung :sekret (-), pernapasan cuping hidung (-), perdarahan (-),
hiperemi (-).
h. Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-), lidah kotor (-).
4. Leher
a. Inspeksi : massa (-/-), JVP R+2cm
b. Palpasi : pembesaran kelenjar limfa regional (-/-).
5. Thoraks
a. Inspeksi: bentuk dada kesan normal dan simetris; retraksi dinding dada(-),
tidak didapatkan deformitas.
b. Jantung:
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
 Palpasi : ictus cordis teraba di MCL (S) ICS V(S).
 Perkusi : batas jantung normal.
 Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-).
c. Paru:
 Inspeksi : RR 22 x/menit, teratur, simetris, retraksi (-)
 Palpasi : stem fremitus D=S
 Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
 Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paru.
- - - -
Rh - - Wh - -
- - - -
6. Abdomen
a. Inspeksi : datar, warna kulit sama sekitarnya.
b. Auskultasi : bising usus (+) normal, meteriorismus (-).
c. Perkusi : nyeri ketok ginjal (-), shifting dullness (-).
d. Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, defans muscular(-),tidak
teraba massa. Hepatosplenomegali (-).

7. Ekstremitas

9
Pemeriksaan Atas Bawah
Ekstremitas Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Anemis – – – –

Ikterik – – – –

Edema – + – –

Sianosis – – – –

Petechiae – – – –

Capillary Refill Time <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik

8. Status Lokalis
Regio Manus Sinistra  vulnus morsum serpentis digiti I, eritem (+), nyeri (+),
local edema (+), bleeding (-)

10
11
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan Lab , EKG dan Thorax AP dikarenakan pasien PAPS

2.5 Resume

Tn S umur 48 tahun datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan nyeri
padatangan kiri setelah digigit ular sejak tadi pagi sekitar pukul 11.00 (± 1 jam sebelum ke
rumah sakit) saat sedang didalam rumah. Pasien mengatakan ular yang menggigitnya
adalah ular kobra ketika ia ingin menangkapnya bersama warga. berwarna berwarna hitam
kecoklatan ukuran besar. Pasien hanya mencuci tangan yg digigit dengan air dan tidak
memberikan obat apapun, namun tangan dirasakan semakin nyeri. Awalnya, luka gigitan
mengeluarkan darah namun darah berhenti sendiri. Saat ini luka sudah tidak mengeluarkan
darah. Pasien merasa nyeri dan bengkak di daerah sekitar gigitan dan mual.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 456, tekanan darah
140/90 mmHg, nadi 77 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,5oC SpO2 95% Pada status
lokalis didapatkan estremitas sinistra regio manus  eritem (+), nyeri (+), local edema (+),
bleeding (-)

2.6 Diagnosis
Snake Bite Grade I

2.7 Rencana Terapi


a. Imobilisasi extremitas manus sinistra
b. Rawat luka
c. IVFD NS 20 tpm
d. Drip SABU 1 vial dalam 100 cc NS habis dalam 1 jam
e. Inj. Keterolac mg i.v.
Terapi dirumah
-Cefixime 2x100mg
-Lansoprazole 2x1
-Kalium diclofenat 3x50mg
-Metilprednisolon 2x8mg

12
-Furosemid 1x20mg
-Bedrest total
-minum air sebanyak-banyaknya
2.8 Rencana Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan beserta tujuannya.
b. Menjelaskan kepada pasien tentang tatalaksana yang diberikan dan rencana
perawatan selanjutnya.
c. Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis penyakit pasien.

2.9 Prognosis
a. Ad Sanationam: bonam
b. Ad Functionam: bonam
c. Ad Vitam: bonam

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Snakebite (gigitan ular) adalah cedera yang disebabkan oleh gigitan dari
ular baik ular berbisa ataupun tidak berbisa. Akibat dari gigitan ular tersebut dapat
menyebabkan kondisi medis yang bervariasi, yaitu:
1. Kerusakan jaringan secara umum, akibat dari taring ular.
2. Perdarahan serius bila melukai pembuluh darah besar.
3. Infeksi akibat bakteri sekunder atau patogen lainnya dan peradangan.
4. Pada gigitan ular berbisa, gigitan dapat menyebabkan envenomisasi.
(Sjamsuhidayat et al., 2017)

3.2 Epidemiologi

Jumlah total kasus gigitan ular di dunia mencapai lebih dari 5 juta per tahun
termasuk 4 juta kasus gigitan, 2juta kasus envenominasi, dan tingkat mortalitas

13
mencapai 125.000 koban per tahun di seluruh dunia (Chippaux, 1998). Kasus
gigitan ular di Asia Tenggara belum terdata dengan baik karena lebih banyak
ditangani secara tradisional. Pada tahun 2008, diperkirakan 237.379-1.184.550
kasus gigitan ular, dengan kasus kematian 15.385-57.636 (1,3%-4,86%) di daerah
Asia Pasifik. Di Asia Selatan memiliki kematian akibat gigitan ular paling tinggi
dengan perkiraan 14.112-33.666 kematian dengan 0,912-2,175 (0,0027%-0,0064%)
kematian/100.000/ tahun. Berdasarkan jumlah ini, 12-50% kasus gigitan ular terjadi
di Asia (Kasturiratne et al., 2008).

Laki-laki umumnya lebih sering terkena dibanding perempuan, kecuali pada


tempat pekerjaan yang didominasi perempuan seperti perkebunan kopi dan teh.
Usia puncak terkena adalah usia anak dan dewasa muda dengan puncak case
fatality pada usia dewasa muda dan tua. Pada wanita hamil gigitan ular dapat
berisiko pada janin dan ibu karena efek perdarahan dan aborsi (Warrell, 1999).
Sebuah penelitian terhadap korban gigitan ular, mendapatkan tempat gigitan pada
tungkai atau kaki (83,3%) dan lengan atau tangan (17,7%). Waktu gigitan biasanya
terjadi pada malam hari dan gigitan lebih sering terjadi pada ekstremitas (Malik et
al., 1995).

Gigitan ular mengakibatkan puluhan ribu kematian atau kecacatan kronis


orang muda yang aktif, terutama mereka yang terlibat dalam pekerjaan pertanian
dan perkebunan. Namun, jumlah sebenarnya dari korban yang meninggal atau cacat
akibat gigitan ular belum sepenuhnya diketahui karena kurang adekuatnya proses
pelaporan kasus terutama di Asia Tenggara. Risiko gigitan ular ini sangat terkait
dengan pekerjaan.Sebagian besar merupakan penyakit akibat kerja dari produsen
makanan seperti petani, pekerja perkebunan, penggembala, nelayan, danjuga
penjaga taman kehidupan liar, personelmiliter, pekerja industri yang menjadikan
ular sebagai bahan industri mereka seperti: restoran ular, penangkaran ular, dan
kolektor kulit ular (WHO, 2016).

3.3 Etiologi

14
Gambar 5. Perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa (Gold et al., 2002)

Tidak semua spesies ular memiliki bisa sehingga pada kasus gigitan ular
perlu dibedakan atas gigitan ular berbisa atau gigitan ular tidak berbisa. Ular
berbisa yang bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring,
pada bagian depan dari rahang atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa
(seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam
jaringan dari korban. Selain melalui taring, bisa dapat juga disemburkan seperti
pada ular kobra yang meludah dapat memeras bisanya keluar dari ujung taringnya
dan membentuk semprotan yang diarahkan pada mata korban. Efek toksik bisa ular
pada saat menggigitmangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular, jenis kelamin,
usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua taring menusuk
kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi (Gold et al., 2002).

Tabel.1 Ciri-ciri dan perbedaan ular berbisa dan tidak berbisa

Ciri-ciri Tidak berbisa Berbisa

Bentuk kepala Bulat Elips, segitiga

15
Gigi taring Gigi kecil 2 taring besar

Bekas gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik

Warna Warna-warni Gelap

Besar ular Sangat bervariasi Sedang

Pupil ular Bulat Elips

Ekor ular Bersisik ganda Bentuk sisik tunggal

Agresifitas Mematuk berulang dan Mematuk 1 atau 2 kali


membelit sampai tidak berdaya

Dari ribuan jenis ular yang diketahui hanya sedikit sekali yang berbisa, dan
dari golongan ini hanya beberapa yang berbahaya bagi manusia. Di seluruh dunia
dikenal lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang berbisa hanya sekitar 250
spesies. Ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa
ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara
yangdikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk
kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas
taring (Gold et al., 2002).

Berdasarkan morfologi, ulardapat diklasifikasikan ke dalam 3 familli utama


yang dibedakan berdasarkan bentuk fisik dan karakteristik taringnya. yaitu:

1. Familli Colubridae

Kebanyakan ular berbisa masuk dalam famili ini, misalnya ular pohon, ular
sapi (Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular
jali (Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis geminatus). Pada umumnya
bisa yang dihasilkannya bersifat lemah, kecuali golongan red-neck keelback
(Rhabdopis subminiatus) dan R. Tigrinus (WHO, 2016).

16
Gambar 2. Contoh jenis ular Famili Colubridae

2. Famili Elapidae

Memiliki taring pendek dan tegak permanen misalnya ular cabai


(Maticoraintestinalis), ular weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja
sumatrana),dan ular king kobra (Ophiophagus hannah).

Gambar 3. Contoh jenis ular Famili Elapidae

Hydrophidae

Dikenal dengan nama ular laut. Merupakan anak suku dari Elapidae yang
semuanya hidup di dalam laut dengan bisa yang sangat kuat.

17
Gambar 4. Contoh jenis ular Famili Hydrophidae

3. Familli Crotalidae/ Viperidae

Memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang
atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Ada dua
subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae dan Crotalinae. Crotalinae
memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ), yang
terletak di antara lubang hidung dan mata, misalnya ular bandotan (Vipera
russelli), ular tanah (Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut
(Trimeresurus albolabris).

Gambar 5. Contoh jenis ular Famili Viperidae

3.4 Bisa Ular

18
Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan
mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut
merupakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus.
Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah
parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang mata. Bisa ular
tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran
kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik.

Komposisi Bisa Ular

Bisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar adalah
protein, termasuk enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular
yang memiliki efek klinis:

1. Enzim prokoagulan (Viperidae)

Dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat pula menyebabkan


darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular Russel mengandung beberapa
prokoagulan yang berbeda dan mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade
pembekuan darah. Akibatnya adalah terbentuknya fibrin di aliran darah.
Sebagian besar dapat dipecah secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh.
Segera, dan terkadang antara 30 menit setelah gigitan, tingkat faktor
pembekuan darah menjadi sangat rendah (koagulopati konsumtif) sehingga
darah tidak dapat membeku.

2. Haemorrhagins (zinc metalloproteinase)

Dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh darah dan menyebabkan


perdarahan sistemik spontan (spontaneous systemic haemorrhage).

3. Racun sitolitik atau nekrotik

Mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A) racun polipeptida


dan faktor lainnya yang meningkatkan permeabilitas membran sel dan
menyebabkan pembengkakan setempat. Racun ini juga dapat
menghancurkan membran sel dan jaringan.

4. Phospholipase A2 haemolitik and myolitik

19
Enzim ini dapat merusak mitokondria, sel darah merah, leukosit, platelet,
saraf tepi, otot skeletal, endotel vaskuler dan membrane-membran lain.
Menghasilkan aktifitas neurotoksik di presinaps dan memicu
pelepasanhistamin dan antikoagulan.

5. Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik (Elapidae dan Viperidae)


Merupakan phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya
melepaskan transmiter asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya.

6. Post-synaptic neurotoxins (Elapidae)

Polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk mendapat reseptor di


neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis yang mirip seperti
paralisis kuraonium.

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A,


hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease,
fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan
lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan
histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel
sehingga memudahkan penyebaran racun.

Sifat Bisa Ular

Berdasarkan patofisiologis yang dapat terjadi pada tubuh korban, efek bisa
ular dapat dibedakan menjadi:

 Bisa hemotoksik

Bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah. Bisa ular
yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan
merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan
menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga sel
darah merah menjadi hancur dan larut (hemolysis) dan keluar menembus
pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada
selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.

 Bisa neurotoksik

20
Bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak. Yaitu bisa ular yang
merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan
yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-
tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam (nekrotik). Penyebaran
dan peracunan selanjut nya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan
melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernapasan dan jantung.
Penyebaran bisa ular ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe.

 Bisa sitotoksik

Bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan.

Patofisiologi

Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di
bawah mata. Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya.
Taring ular dapat tumbuh hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap
gigitan bergantung pada waktu yang terlewati sejak gigitan pertama, derajat
ancaman yang diterima ular, serta ukuran mangsanya. Lubang hidung merespon
terhadap emisi panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular untuk mengubah
jumlah bisa yang dikeluarkan.

Gambar 6. Taring gigi ular berbisa

21
Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan
bahan-bahan penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah
diidentifikasi pada bisa pit viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda
potensial untuk kerusakan sistemik dari fungsi sistem organ. Salah satu efeknya
adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat venomasi. Efek
lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan interstitial
di paru-paru.

Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya


berupa kematian sel yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder
terhadapperubahan status volume dan membutuhkan peningkatan minute ventilasi.
Efek blokade neuromuskuler dapat menyebabkan perburukan pergerakan
diafragma. Gagal jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi.
Myonekrosis disebabkan oleh myoglobinuria dan gangguan ginjal.

3.5 Tanda Dan Gejala Gigitan Ular Berdasarkan Jenis Ular

1. Gigitan Elapidae

 Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang


berdenyut, kaku pada kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.
 Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak
 Setelah digigit ular
o 15 menit : Muncul gejala sistemik
o 10 jam : Paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah,
tenggorokan,sehingga sukar berbicara, susah menelan, otot
lemas, ptosis, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan
kabur, parestesia di sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam
24 jam.

 Gigitan Hydropiridae

o Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan


muntah.

22
o Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan
nyeri menyeluruh, dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis
otot, mioglobinuria yang ditandai dengan urin berwarna coklat
gelap (penting untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta henti
jantung.

2. Gigitan Viperidae/Crotalidae

Enzim prokoagulan viperidae dapat menstimulasi pembekuan darah namun


menyebabkan penurunan koagulasi darah. Contohnya racun Russell viper
mengandung beberapa prokoagulan yang mengaktifasi kaskade pembekuan
darah. Hasilnya menyebabkan pembentukan fibrin dalam darah. Yang
kemudian didegradasi oleh system fibrinolitik tubuh, sehingga system
fibrinolitik tubuh jumlahnya berkurang karena konsumsi tersebut atau
consumption coagulopathy. Efek racun viper yang lain menyebabkan efek lokal
yang hebat seperti nyeri, bengkak, bula, bengkak, nekrosis dan kecenderungan
perdarahan sistemik.

Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa


bengkak di dekat gigitan yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.

Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah beberapa jam

Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut


dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan hebat.

3. Gigitan Colubridae
Gigitan famili colubridae yang berbisa yaitu red-neck keelback dapat
memunculkan gejala hematotoksik dan acute kidney injury.

3.6 Derajat gigitan ular

Derajat gigitan ular (Parrish)

1. Derajat 0
a. Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam
b. Pembengkakan minimal, diameter 1 cm
2. Derajat I

23
a. Bekas gigitan 2 taring
b. Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm
c. Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam
3. Derajat II
a. Sama dengan derajat I
b. Petechie, echimosis
c. Nyeri hebat dalam 12 jam
4. Derajat III
a. Sama dengan derajat I dan II
b. Syok dan distres nafas / petechie, echimosis seluruh tubuh
5. Derajat IV
a. Sangat cepat memburuk

Derajat gigitan ular (Schwartz)

Tabel 2. Derajat gigitan ular menurut Schwartz

3.7 Diagnosa
Diagnosis pasti gigitan ular ditegakkan dengan identifikasi positif jenis ular dan
munculnya manifestasi klinis gigitan ular. Meski ular jarang tersedia untuk
identifikasi, biasanya pasien membawa ular yang menggigit ke fasilitas perawatan
kesehatan - hidup atau mati, seluruhnya atau di bagian - untuk identifikasi (Gold et
al., 2002).

1. Anamnesis

Anamnesis yang tepat seputar gigitan ular serta progresifitas gejala dan tanda
baik lokal dan sistemik merupakan hal yang sangat penting. Empat pertanyaan
awal yang bermanfaat:

24
a. Pada bagian tubuh mana Anda terkena gigitan ular? Dokter dapat
melihat secara cepat bukti bahwa pasien telah digigit ular (misalnya,
adanya bekas taring) serta asal dan perluasan tanda envenomasi lokal.

b. Kapan dan pada saat apa Anda terkena gigitan ular? Perkiraan tingkat
keparahan envenomasi bergantung pada berapa lama waktu berlalu
sejak pasien terkena gigitan ular. Apabila pasien tiba di rumah sakit
segera setelah terkena gigitan ular, bisa didapatkan sebagian kecil tanda
dan gejala walaupun sejumlah besar bisa ular telah diinjeksikan. Bila
pasien digigit ular saat sedang tidur, kemungkinan ular yang menggigit
adalah Kraits (ular berbisa), bila di daerah persawahan, kemungkinan
oleh ular kobra atau russel viper (ular berbisa), bila terjadi saat memetik
buah, pit viper hijau (ular berbisa), bila terjadi saat berenang atau saat
menyebrang sungai, kobra (air tawar), ular laut (laut atau air payau).

c. Perlakuan terhadap ular yang telah menggigit Anda? Ular yang telah
menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan dijauhkan dari
pasien. Apabila ular yang telah menggigit berhasil ditemukan,
sebaiknya ular tersebut dibawa bersama pasien saat datang ke rumah
sakit, untuk memudahkan identifikasi apakah ular tersebut berbisa atau
tidak. Apabila spesies terbukti tidak berbahaya (atau bukan ular sama
sekali) pasien dapat segera ditenangkan dan dipulangkan dari rumah
sakit.

d. Apa yang Anda rasakan saat ini? Pertanyaan ini dapat membawa dokter
pada analisis sistem tubuh yang terlibat. Gejala gigitan ular yang biasa
terjadi di awal adalah muntah. Pasien yang mengalami trombositopenia
atau mengalami gangguan pembekuan darah akan mengalami
perdarahan dari luka yang telah terjdi lama. Pasien sebaiknya
ditanyakan produksi urin serta warna urin sejak terkena gigitan ular.
Pasien yang mengeluhkan kantuk, kelopak mata yang serasa terjatuh,
pandangan kabur atau ganda, kemungkinan menandakan telah
beredarnya neurotoksin.

2. Pemeriksaan fisik

25
Pemeriksaan tanda vital harus selalu dilakukan. Kemudian dicari tanda
bekas gigitas oleh ular berbisa. Tidak semua ular berbisa pada waktu
menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular,
meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi
panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala
menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai
spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada
korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan
taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan
kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan
(terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).

Tanda dan gejala sistemik :

a. Umum (general)

Mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas.

b. Kardiovaskuler (Viperidae)

Gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung,


edema paru, edema konjunctiva (chemosis)

26
Gambar 7. Gambaran klinis snakebite

c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae)

Perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk
perdarahan yang terus-menerus dari bekas gigitan (fang marks) dan dari
luka yang telah menyembuh sebagian (oldrus-mene partly-healed wounds),
perdarahan sistemik spontan – dari gusi, epistaksis, perdarahan intrakranial
(meningism, berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan
atau koma oleh perdarahan cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal
(melena), hematuria, perdarahan pervaginam, perdarahan antepartum pada
wanita hamil, perdarahan mukosa (misalnya konjunctiva), kulit (petekie,
purpura, perdarahan diskoid, ekimosis), serta perdarahan retina.

d. Neurologis (Elapidae, Russel viper)

Mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis,


oftalmoplegia eksternal, paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi
nervus kranialis, suara sengau atau afonia, regurgitasi cairan melaui hidung,
kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan flasid generalisata.

e. Destruksi otot Skeletal (sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger
andB. candidus, western Russell’s viper Daboia russelii)

27
Nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria,
hiperkalemia, henti jantung, gagal ginjal akut.

f. Sistem Perkemihan

Nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria,


oligouria/anuria, tanda dan gejala uremia (pernapasan asidosis, hiccups,
mual, nyeri pleura, dan lain-lain)

g. Gejala endokrin

Insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis


anterior. Pada fase akut: syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan
hingga tahun setelah gigitan): kelemahan, kehilangan rambut seksual
sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan 20 whole blood


clotting, darah lengkap, faal hemostasis, kimia darah (serum
elektrolit, faal ginjal, faal hati), dan urinalisis.

b. Pencitraan

Radiografi dada untuk mendeteksi edema paru, perdarahan, infark, efusi


pleura, bronkopneumonia sekunder; USG untuk menilai lingkungan
lokal, dalam trombosis vena, pleural, dan perikardial efusi dan
perdarahan; ekokardiografi untuk disfungsi miokard; CT dan Pencitraan
MRI untuk intrakranial dan pendarahan dan infark tulang belakang dan
osteomielitis di tempat gigitan; EKG untuk aritmia, kerusakan miokard,
bukti hiperkalemia.

3.8 Tatalaksana

1. Pertolongan pertama

28
Tujuan dari pertolongan pertama ini adalah untuk mengurangi penyerapan
racun (bisa ular), bantuan hidup dasar, dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
Hal-hal yang harus dilakukan antara lain:

a. Tenangkan korban, karena panik akan membuat racun lebih cepat terserap.

b. Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau ikat dengan
kain (untuk memperlambat penyerapan racun).

c. Gunakan balut yang kuat, hal tersebut akan mengurangi penyerapan racun
yang bersifat neurotoksin, namun jangan gunakan pada gigitan yang
menyebabkan nekrosis.

d. Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk menginsisi,


kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun.

e. Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di


proksimal lesi).

f. Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang


menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi.

Gambar 8. Cara melakukan pressure immobilitation

29
2. Perawatan Di Rumah Sakit

Hal-hal yang harus dilakukan di RS antara lain:

a. Lakukan pemeriksaan klinis secara cepat dan resusitasi termasuk ABC


(airway, breathing, circulation), penilaian kesadaran, dan monitoring
tanda vital.

b. Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi lain jika diperlukan.

c. Lakukan anamnesa yang meliputi bagian tubuh mana yang tergigit,


waktu terjadinya gigitan dan jenis ular.

d. Lakukan pemeriksaan fisik:

Bagian yang digigit untuk mencari bekas gigitan (fang marks),


walaupun terkadang bekas tersebut tidak tampak, bengkak ataupun
nekrosis.

Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada tidaknya


kompartemen sindrom).

Cari tanda-tanda perdarahan (gusi berdarah, perdarahan


konjungtiva, perdarahan di tempat gigitan).

Cari tanda-tanda neurotoksisitas seperti ptosis, oftalmoplegi,


paralisis bulbar, hingga paralisis dari otot-otot pernapasan.

Khusus untuk ular laut terdapat tanda rigiditas pada otot.

Pemeriksaan urin untuk mioglobinuri.

e. Lakukan pemeriksaan darah yang meliputi pemeriksaan darah rutin, tes


fungsi ginjal, PPT/PTTK, tes golongan darah dan cross match.

f. Anamnesa ulang mengenai riwayat imunisasi, beri anti tetanus toksoid


jika merupakan indikasi.

g. Rawat inap paling tidak selama 48 jam (kecuali jika ular yang
menggigit adalah jenis ular yang tidak berbisa).

3. Terapi Dengan Anti Venom

30
Satu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular adalah dengan anti venom.
Pemberian seawal mungkin akan memberikan hasil yang lebih baik. Terapi
ini dapat diberikan jika tanda tanda penyebaran bisa secara sistemik ada.
Untuk efek lokal, anti venom biasanya tidak efektif jika diberikan lebih dari
1 jam.

Indikasi pemberian anti venom antara lain:

a. Abnormalitas hemostatik, misalnya perdarahan sistemik spontan dan


trombositopeni (<100000).

b. Neurotoksisitas.

c. Gangguan kardiovaskuler (hipotensi atau syok).

d. Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot).

e. Gagal ginjal akut.

f. Efek lokal yang signifikan, seperti misalnya pembengkakan lokal lebih


dari setengah besar ekstremitas yang terkena, nekrosis atau hematom
yang luas, atau bengkak yang membesar dengan cepat.

g. Temuan laboratorium seperti anemia, trombositopeni, leukositosis,


peningkatan enzim hepar, hiperkalemia, dan mioglobinuri.

Pilihan Anti Venom:

a. Jika jenis ular diketahui, usahakan pemberian anti venom yang spesifik
(monovalen) karena akan lebih efektif dan efek samping yang lebih sedikit

b. Jika jenis ular tidak diketahui, manifestasi klinis mungkin dapat digunakan
untuk memperkirakan jenis ular:

Pembengkakan lokal dengan tanda kelainan neurologis = ular


kobra/elapidae

Pembengkakan lokal yang ekstensif dengan perdarahan = ular tanah/


viperidae

c. Anti venom polivalen jika belum jelas

31
Dosis Dan Cara Pemberian

Jumlah pemberian biasanya berdasar empirik. Rekomendasi pemberian dari


pabrik yang ada biasanya berdasarkan uji pada binatang

a. Ulang pemberian anti venom hingga tanda tandanya hilang

b. Pemberian melalui rute intra vena. Larutkan anti venom pada cairan
isotonik (5-10 ml/kgBB, pada anak yang lebih besar atau orang dewasa
larutkan dalam 500 ml) dan infus seluruhnya dalam 1 jam

c. Infus dapat dihentikan bila gejala menghilang walaupun dosis yang


direkomendasikan belum habis

d. Jangan lakukan uji sensitivitas

e. Jangan lakukan injeksi di tempat lesi

f. Persiapkan adrenalin, kortikosteroid, antihistamin, dan peralatan


resusitasi jika terjadi reaksi alergi

g. Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl


dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit,
lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala
tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24
jam sampai maksimal (80-100 ml). Antiserum yang tidak diencerkan
dapat diberikan langsung sebagai suntikan intravena dengan sangat
perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama dengan dosis untuk
dewasa. Cara lain adalah dengan menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi
di sekitar luka dan 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau
intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi.
Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi anafilaktik.

32
Tabel 3. Daftar Anti Venom Indonesia (RECS Indonesia, 2016)

Reaksi Anti Venom

Terdapat 3 tipe reaksi terhadap pemberian anti venom yang mungkin terjadi:

a. Reaksi anafilaktik tipe cepat

Terjadi 10-180 menit setelah pemberian anti venom

33
Gejala meliputi: gatal, urtikaria, nausea, muntah, dan palpitasi
hingga reaksi anafilaktik yang berat seperti hipotensi,
bronkospasme dan udema laring

Jika terjadi hal seperti itu, hentikan pemberian anti venom, berikan
adrenalin IM (0,01 ml/kgBB), antihistamin (misal klorfeniramin
0,2 mg/kg), dan cairan resusitasi

Jika reaksinya ringan, pemberian anti venom dapat dilanjutkan


namun dengan dosis dan kecepatan yang lebih rendah

b. Reaksi pirogenik

Terjadi 1-2 jam setelah pemberian, dikarenakan endotoksin dalam


anti venom

Gejala meliputi demam, kaku, muntah, takikardia dan hipotensi

Tatalaksana seperti pada kasus diatas

Bila demam dapat diberikan parasetamol

c. Reaksi tipe lambat

Terjadi kurang lebih seminggu kemudian

Gejala serum like illness: demam, atralgia, limfadenopati

Atasi dengan pemberian antihistamin (klorfeniramin


0,2mg/kgBB/hari dibagi dalam 5 dosis)

Jika berat, beri prednisolon oral (0,7-1 mg/kgBB/hari) selam 5-7 hari

4. Terapi Suportif

a. Bersihkan luka dengan antiseptik

b. Analgesik

c. Antibiotik bila luka terkontaminasi atau nekrosis

d. Pemberian Anti Tetanus

e. Awasi kejadian kompartemen syndrome—nyeri, bengkak, perabaan


distal dingin, dan paresis

34
f. Buang jaringan nekrosis

3.9 Monitoring

a. Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi (keracunan) bisa ular,
pemeriksaan penunjang. Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak
diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi Gawat Darurat selama 8-
10 jam, dilanjutkan observasi di ruangan.

b. Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan


perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah,
menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas.

c. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam.

d. Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan


sindroma kompartemen.

e. Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit.

f. Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg.


Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut
mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit,
dan level fibrinogen.

35
Gambar 9. Algoritma Diagnosis Jenis Ular untuk Pemberian Antivenom (Ariaratnam et al., 2009)

36
BAB 4

PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis pada pasien ini didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Untuk penegakan diagnosis cukup berdasarkan klinis. Pemeriksaan laboratorium
dapat dilakukan untuk melihat komplikasi yang terjadi. Pasien didiagnosis dengan snake
bite.

Dari anamnesa didapatkan data identitas pasien yaitu Laki-laki datang ke IGD
RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan nyeri padatangan kiri setelah digigit ular
sejak tadi pagi sekitar pukul 11.00 (± 1 jam sebelum ke rumah sakit) saat sedang didalam
rumah. Pasien mengatakan ular yang menggigitnya adalah ular kobra ketika ia ingin
menangkapnya bersama warga. berwarna berwarna hitam kecoklatan ukuran besar. Pasien
hanya mencuci tangan yg digigit dengan air dan tidak memberikan obat apapun, namun
tangan dirasakan semakin nyeri. Awalnya, luka gigitan mengeluarkan darah namun darah
berhenti sendiri. Saat ini luka sudah tidak mengeluarkan darah. Pasien merasa nyeri dan
bengkak di daerah sekitar gigitan dan mual.

Pasien mengatakan ular yang menggigitnya adalah ular kobra, berwarna coklat
kehitaman, ukuran ular sedang .Namun pasien tidak membawa ular untuk diidentifikasi.
Sesuai data etiologi, hal ini sesuai bahwa penyebab keluhan adalah ular, meskipun tidak
ada bukti fisik namun penjelasan pasien dapat digunakan sebagai dasar. Ular kobra adalah
salah satu golongan famili Elipidae yang merupakan jenis ular berbisa.
Awalnya, luka gigitan mengeluarkan darah namun darah berhenti sendiri. Saat ini
luka sudah tidak mengeluarkan darah. Pasien merasa nyeri di daerah sekitar gigitan. Mual
(+) Keluhan demam, sesak, muntah, nyeri kepala disangkal. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 456, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 77
x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,5oC. Pada status lokalis didapatkan estremitas
superior sinistra regio manus eritem (+), nyeri (+), local edema (+), bleeding (-).

37
Pada pasien ini tatalaksana yang diberikan adalah imobilisasi ekstremitas superior
sinistra, rawat luka, IVFD NS 20 tpm, drip SABU 1 vial dalam 100 cc NS habis dalam 1
jam, injeksi keterolac 1 x 30 mg iv. Dan diberikan terapi obat pulang Cefixim 2x100mg,
lansoprazole 2x1,Kalium diclofenac 3x50mg, metilpednisolon 2x8mg,furosemid 1x20mg

Pada pasien juga dilakukan edukasi yaitu menjelaskan kepada pasien tentang
penyakit yang diderita, rencana pemeriksaan dan rencana terapi yang akan dilakukan,
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan komplikasi yang dapat terjadi jika tidak
dilakukan penanganan dengan segera dan dengan baik. Prognosis pada pasien ini
ditakutkan adalah dubia at malam karena pasien paps.

38
BAB 5

KESIMPULAN

Gigitan ular adalah cedera yang disebabkan oleh gigitan dari ular baik ular berbisa
ataupun tidak berbisa. Gigitan ular dapat menjadi keadaan yang mengancam jiwa jika tidak
ditangani dengan benar. Korban dapat mengalami reaksi yang ekstrim terhadap racun (bisa
ular) dan hanya dalam hitungan menit saja, dapat menyebabkan kematian.

Diagnosis gigitan ular dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Akan tetapi tetap dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium
untuk mengetahui komplikasi lain yang terjadi akibat gigitan ular.

Pemberian serum anti bisa ular harus diberikan dengan cepat dan tepat. Pengobatan
serum anti bisa ular merupakan terapi yang paling efektif untuk kasus gigitan ular berbisa
karena penggunaan serum anti bisa ular mampu menurunkan tingkat mortalitas korban
gigitan ular.

39
DAFTAR PUSTAKA

Adiwinata, R. & Nelwan, E. J. Snakebite in Indonesia. Acta Med Indones 47, 358–
365 (2015).

Bawaskar. 2015. Snake bite poisoning. Journal of Mahatma Gandhi Institute of


Medical Sciences March 2015 | Vol 20 | Issue 1 .

Bhaumik S. Snakebite: a forgotten problem. BMJ 2013;346:f628.

Daley.B.J. Snakebite. Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care.

De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004..

Depkes. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Pedoman
pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit. Jakarta: Depkes RI; 2001.

Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, et al. The global burden of


snakebite: a literature analysis and modelling based on regional estimates of
envenoming and deaths. PLoS Med 2008;5:e218.

Lee, Michael S. Y.; Andrew F. Hugall, Robin Lawson & John D. Scanlon (2007).
"Phylogeny of snakes (Serpentes): combining morphological and molecular
data in likelihood, Bayesian and parsimony analyses". Systematics and
Biodiversity. 5 (4): 371–389

Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, et al.


Snakebite mortality in India: a nationally representative mortality survey. PLoS
Negl Trop Dis. 2011 Apr 12; 5(4):e1018.

Nia N, Latief A. Gigitan Ular Berbisa. Sari Pediatri, Vol. 5, No. 3, Desember 2003.

Sudoyo, A.W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.

Tan et al. 2017. Assessing SABU (Serum Anti Bisa Ular), the sole Indonesian
antivenom: A proteomic analysis and neutralization efficacy study. Scientific
Reports 6:37299.

40
Tasoulis T, Isbister GK. 2017.A Review Database of Snake Venom Proteomes.
Toxins 2017, 9, 290.

USA: University of Tennessee School of Medicine; 2006.

Warrel, David A. Guidelines for the management of snake bites. WHO Regional
Office for South East Asia; 2010.

Warrell, D. A., Gutierrez, J. M., Calvete, J. J. & Williams, D. New approaches


&technologies of venomics to meet the challenge of human envenoming by
snakebites in India. Indian J Med Res 138, 38–59 (2013).

WHO. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East Asia
Region; 2008.

WHO. Guidelines for the management of snake-bites, second edition: World Health
Organization, Regional Office for South-East Asia: New Delhi 2016.

WHO. Guidelines for the Management of Snake-bites. World Health Organization:


Regional Office for South-East Asia (2010).

41