FORMULIR PENATALAKSANAAN CODE BLUE

Tanda henti jantung : Diagnosis utama :

Jam henti jantung nafas : Penyebab henti jantung nafas ( bila di ketahui ) :

Tempat henti jantung nafas : Apakah henti jantung nafas dilaksanakan :

Ya Tidak Ya, Oleh

RESUSITASI
Jam resusitasi dimulai : Yang memulai CPR Perawat Dokter

Jam kedatangan tim code blue Ambulans Lain-lain

Resusitasi berhasil : Ya Tidak Waktu selesai

PENATALAKSANAAN PERNAFASAN
Permulaan nafas buatan : MELALUI OLEH
Mulut ke mulut Ambulance perawat
Mulut ke masker resusitasi Dokter

Type Ventilasi : Manual Ventilasi ETT LMA

Sungkup ambu bag ke mulut perawat

INTUBASI Tidak Ya Oleh Dokter perawat

PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH Di berikan precordial thump

Irama EKG awal :
Irama EKG akhir :
URUTAN PENATALAKSANAAN (Daftar Obat Yang Digunakan, Defibrilasi)
Jam Pengobatan Dosis cara Pemberian Hasil dari tindakan

AKHIR
Meninggal, Jam : Dilakukan resusitasi Dipindahkan ke ruangan Dirujuk ke

Ya Tidak Nadi terakhir Tekanan darah terakhir :

Tanda tangan

(.......................................)
Tanda tangan dan Nama

RM 02g