Anda di halaman 1dari 23

FORMULIR SASARAN KER

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI

1 Nama Rita Oktavia, SKM

2 NIP 1978 1013 2002 12 2003

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III / c

4 Jabatan Kepala Puskesmas

5 Unit Kerja Puskesmas Magek

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 0.001
Mempersiapkan pelayanan

2 0.0008
Melaksanakan Anamnesa pd pasien

3 0.0008
Melaksanakan pemeriksaan fisik

4 0.0005
Pengambilan darah tepi

5 0.0003
Pengambilan urine

6 0.0006
Pemeriksaan HB

7 0.0005
Membuat diagnosa kebidanan

8 0.0007
Menyusun rencana operasinal kebidanan

9 0.0005
Melakukan persiapan pelayanan as keb

10 0.0007
Mempersiapkan alat dan obat

11 0.001
Melaksanakan askeb pd bml,bfs,bbl,kondom,suntik,pil

12 0.003
Melaksanakan askeb pd kespro rmj,menopouse,klimakteriym,by,anak,akdr

13 0.0008
Melaksanakan KIE individu
14 0.004
Melaksanakan KIE klp

15 0.002
Melakukan konseling

16 0.006
Melakukan evaluasi as keb

17 0.0008
Melakukan dokumentasi

18 0.001
membuat kantong persalinan

19 0.001
Melaksanakn asuhan kebidanan pd individudi keluarga

20 0.02
posyandu dan dasawisma

21 0.75
keangotaan dlm organisasasi bidan

Pejabat Penilai,

Rita Oktavia, SKM


1978 1013 2002 12 2003
MULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Salfia, Amd Keb

2 NIP 19671228 198812 2 001

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda III d

4 Jabatan Bidan Penyelia

5 Unit Kerja Puskesmas Magek


TARGET
AK
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

1.35 1350 kali 100 12 bulan _

0.64 800 kali 100 12 bulan _

0.64 800 kali 100 12 bulan _

0.03 60 kali 100 12 bulan _

0.0219 73 kali 100 12 bulan _

0.0438 73 kali 100 12 bulan _

0.4 800 kali 100 12 bulan _

0.56 800 kali 100 12 bulan _

0.4 800 kali 100 12 bulan _

0.56 800 kali 100 12 bulan _

0.45 450 kali 100 12 bulan _

2.463 821 kali 100 12 bulan _

0.6568 821 kali 100 12 bulan _


0.16 40 kali 100 12 bulan _

1.6 800 kali 100 12 bulan _

4.8 800 kali 100 12 bulan _

0.64 800 kali 100 12 bulan _

0.05 50 kali 100 12 bulan _

0.09 90 kali 100 12 bulan _

1.8 90 kali 100 12 bulan _

3 4 laporan 100 12 bulan _

20.3555

Magek, 2 Januari 2019


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Salfia, Amd Keb


19671228 198812 2 001
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

1 2 3

1 0.001 1.35
Mempersiapkan pelayanan
2 0.0008 0.64
Melaksanakan Anamnesa pd pasien
3 0.0008 0.64
Melaksanakan pemeriksaan fisik
4 0.0005 0.03
Pengambilan darah tepi
5 0.0003 0.0219
Pengambilan urine
6 0.0006 0.0438
Pemeriksaan HB
7 0.0005 0.4
Membuat diagnosa kebidanan
8 0.0007 0.56
Menyusun rencana operasinal kebidanan
9 0.0005 0.4
Melakukan persiapan pelayanan as keb
10 0.0007 0.56
Mempersiapkan alat dan obat
11 0.001 0.45
Melaksanakan askeb pd bml,bfs,bbl,kondom,suntik,pil
12 0.003 2.463
Melaksanakan askeb pd kespro rmj,menopouse,klimakteriym,by,anak,akdr
13 0.0008 0.6568
Melaksanakan KIE individu
14 0.004 0.16
Melaksanakan KIE klp
15 0.002 1.6
Melakukan konseling
16 0.006 4.8
Melakukan evaluasi as keb
17 0.0008 0.64
Melakukan dokumentasi
18 0.001 0.05
membuat kantong persalinan
19 0.001 0.09
Melaksanakn asuhan kebidanan pd individudi keluarga
20 0.02 1.8
posyandu dan dasawisma
21 0.75 3
keangotaan dlm organisasasi bidan
20.3555
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2018

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

1 2 3

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

4 5 6 7 8

1350 kali 100 12 bulan _ 1.267


800 kali 100 12 bulan _ 0.62
800 kali 100 12 bulan _ 0.62
60 kali 100 12 bulan _ 0.029
73 kali 100 12 bulan _ 0.021
73 kali 100 12 bulan _ 0.042
800 kali 100 12 bulan _ 0.386
800 kali 100 12 bulan _ 0.5397
800 kali 100 12 bulan _ 0.3855
800 kali 100 12 bulan _ 0.5397
450 kali 100 12 bulan _ 0.376
821 kali 100 12 bulan _ 2.034
821 kali 100 12 bulan _ 0.6168
40 kali 100 12 bulan _ 0.14
800 kali 100 12 bulan _ 1.542
800 kali 100 12 bulan _ 4.626
800 kali 100 12 bulan _ 0.6032
50 kali 100 12 bulan _ 0.048
90 kali 100 12 bulan _ 0.085
90 kali 100 12 bulan _ 1.7
4 laporan 100 12 bulan _ 3
19.221
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET
AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

4 5 6 7 8

Nilai Capaian SKP


REALISASI
PENGHITUNGA
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N

9 10 11 12 13

1267 kali 94 12 bulan _ 263.70


775 kali 97 12 bulan _ 269.75
775 kali 97 12 bulan _ 269.75
58 kali 97 12 bulan _ 269.33
70 kali 96 12 bulan _ 267.78
70 kali 96 12 bulan _ 267.78
772 kali 97 12 bulan _ 269.00
771 kali 96 12 bulan _ 268.75
771 kali 96 12 bulan _ 268.75
771 kali 96 12 bulan _ 268.75
376 kali 84 12 bulan _ 243.11
678 kali 83 12 bulan _ 241.16
771 kali 94 12 bulan _ 263.82
35 kali 88 12 bulan _ 251.00
771 kali 96 12 bulan _ 268.75
771 kali 96 12 bulan _ 268.75
754 kali 94 12 bulan _ 264.50
48 kali 96 12 bulan _ 268.00
85 kali 94 12 bulan _ 264.89
85 kali 94 12 bulan _ 270.44
4 laporan 100 12 bulan _ 276.00
REALISASI
PENGHITUNGA
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N

9 10 11 12 13

Lubuk Basung, 31 Desember 2018


Pejabat Penilai,

Rita Oktavia, SKM


1978 1013 2002 12 2003
NILAI CAPAIAN
SKP

14.00

87.90
89.92
89.92
89.78
89.26
89.26
89.67
89.58
89.58
89.58
81.04
80.39
87.94
83.67
89.58
89.58
88.17
89.33
88.30
90.15
92.00
NILAI CAPAIAN
SKP

14.00

1854.59
88.31
(Baik)

Lubuk Basung, 31 Desember 2018


Pejabat Penilai,

Rita Oktavia, SKM


1978 1013 2002 12 2003
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
88.31 x 60% 52.99

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

85.07

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
#REF! x 60%

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 388

8. Nilai rata – rata 77.60 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 77.60 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015


PEJABAT PENILAI

Dra. HURUL AINI, Apt. M Kes


19611203 198903 2 003

10 DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Salfia, Amd Keb


19671228 198812 2 001

11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2015


ATASAN PEJABAT PENILAI
Dr.INDRA RUSLI, MPPM
19630821 199011 1 001
Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
#REF!

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN
31.04

#REF!

#REF!

Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KAB AGAM JANGKA WAKTU PENILAI


PUSKESMAS MAGEK BULAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Salfia, Amd Keb

b. N I P 19671228 198812 2 001

PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda III d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Magek


NI, Apt. M Kes
8903 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dra. HURUL AINI, Apt. M. Kes

b. N I P 19611203 198903 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I/ IV B

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan Kabup

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
NUARI 2015
BAT PENILAI
a. N a m a Dr.INDRA RUSLI, MPPM

b. N I P 19630821 199011 1 001


c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C
USLI, MPPM
99011 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Aga

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam


………………….

………………….
PRESTASI KERJA
NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


: 2 Januari s/d 31 Desember 2015

alfia, Amd Keb

9671228 198812 2 001

enata Muda III d

dan Penyelia

uskesmas Magek

ra. HURUL AINI, Apt. M. Kes

9611203 198903 2 003

embina Tk I/ IV B

ekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

inas Kesehatan Kabupaten Agam

r.INDRA RUSLI, MPPM

9630821 199011 1 001


embina Utama Muda/ IV C

epala Dinas Kesehatan Kab. Agam

inas Kesehatan Kabupaten Agam