PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 055972 GUNUNG TINGGI
Alamat : Desa Gunung Tinggi Kode Pos 20773

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EFENDI, S.Pd

NIP : 19671025 199303 1 004

Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I/III-d

Jabatan : Plt. Kepala Sekolah

Instansi : SD Negeri 055972 Gunung Tingggi Kec. Sirapit Kab. Langkat

Saya sebagai atasan langsung dan diberi tugas sebagai Mentor pada pelaksanaan seminar
Rancangan Aktualisasi Diklat Latsar Gelombang XXV tahun 2020, atas nama :

Nama : SURYA DARMA, S.Pd.

NIP : 19861112 201903 1 005

Pangkat/Gol : Penata Muda/ III-a

Instansi : SD Negeri 055972 Gunung Tingggi Kec. Sirapit Kab. Langkat

dengan ini menyatakan tidak bisa menghadiri kegiatan tersebut berhubung ada urusan
kedinasan dan menyetujui rancangan aktualisasi dengan judul isu “Belum Optimalnya
Pembelajaran Agama Islam di Kelas V SD Negeri 055972 Gunung Tinggi Kecamatan
Sirapit Kabupaten Langkat Provinsi Sumatera Utara.”

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana semestinya.

Sirapit, 31 Pebruari 2020

EFENDI, S.Pd
NIP : 19671025 199303 1 004