Format Pengkajian Keluarga

I. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Penghasilan
Status Pernikahan
Surat Nikah
Alamat
II. Anggota Keluarga
No Nama Umur L/P Hub.Klg Pendidikan Gol.Darah Status Individu
III. Status Kesehatan Keluarga
No Nama Umur L/P Gangguan Kesehatan, Kapan Kondisi Saat Ini

IV. Kematian Anggota Keluarga

No Nama Umur L/P Penyebab Bulan/Tahun

V. Pengambil Keputusan dalam Keluarga

VI. Kepemilikan Jaminan Kesehatan

1 3
2 4
VII. Perilaku Sadar Gizi
1 3
2 4

VIII. PHBS, Kadarzi, dan Kesling

1 5 8 11
2 6 9 12
3 7 10 13
4

IX. Kesling
1 4 6
2 5 7
3