SYARAT PENDAFTARAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN BERDASARKAN

PASAL 5 dan PASAL 9 PERMENDAGRI NOMOR 33 TAHUN 2012

1. Tahapan Pendaftaran Pasal 5 :

Pendaftaran orkemas dilakukan oleh pengurus melalui tahapan:
a. pengajuan permohonan;
b. penelitian dokumen persyaratan;
c. penelitian lapangan; dan
d. penerbitan SKT.

2. Pasal 9 :
Dokumen kelengkapan orkemas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) meliputi:
1. Surat permohonan pendaftaran;
2. Akte pendirian atau statuta orkemas yang disahkan notaris;
3. Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang disahkan notaris;
4. Tujuan dan program kerja organisasi;
5. Surat keputusan tentang susunan pengurus orkemas secara lengkap yang sah sesuai
Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga;

6. Biodata pengurus organisasi, yaitu ketua, sekretaris dan bendahara atau sebutan lainnya;
7. Pas foto pengurus organisasi berwarna, ukuran 4x6, terbaru dalam 3 (tiga) bulan
terakhir;

8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk pengurus organisasi;

9. Surat keterangan domisili organisasi dari Kepala Desa/Lurah/Camat atau sebutan lainnya;
10. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama organisasi;
11. Foto kantor atau sekretariat orkemas, tampak depan yang memuat papan nama;
12. Keabsahan kantor atau sekretariat orkemas dilampiri bukti kepemilikan, atau surat
perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/pengelola;

13. Surat Pernyataan Bahwa :

a) Kesediaan menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
b) Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik yang ditandatangani oleh
ketua dan/atau sekretaris atau sebutan lainnya;
c) Tidak terjadi konflik kepengurusan, yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris
atau sebutan lainnya;
d) Bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang
digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain, yang
ditandatangani ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya;
e) Bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan orkemas setiap
akhir tahun yang ditandatangani ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya;
f) Bertanggungjawab terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum, yang
ditandatangani oleh ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya;
g) Tidak akan melakukan Penyalagunaan SKT.

14. Rekomendasi dari kementerian agama untuk orkemas yang memiliki kekhususan bidang
keagamaan;

15. Rekomendasi dari kementerian dan SKPD yang membidangi urusan kebudayaan untuk
orkemas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa;

16. Rekomendasi dari kementerian/lembaga dan/atau SKPD yang membidangi urusan tenaga
kerja untuk orkemas serikat buruh dan serikat pekerja; dan

17. Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan dari Pejabat / Toko Masyarakat, untuk
orkemas yang dalam kepengurusannya mencantumkan nama pejabat negara, pejabat
pemerintahan, dan tokoh masyarakat.
 FORMULIR ISIAN

1. Nama Organisasi dan Singkatan : (diisi sesuai nama Orkemas yang tertuang dalam
Anggaran Dasar)
2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan Orkemas)
3. Ruang Lingkup : (diisi sesuai dengan ruang lingkup Orkemas)
4. Alamat Kantor/Sekretariat : (seuai dengan domisilih Orkemas)
5. Tempat dan Waktu Pendirian : (tempan dan waktu pendirian orkemas sesuai dalam
6. Asas Ciri Organisasi Akta Notaris atau statula)
7. Visi Organisasi :
8. Misi Organisasi :
9. Nomor Pokok Wajip Pajak (NPWP) : (NPWP Organisasi)
10 Nomor Rekening Organisasi : (Nomor Rekening Organisasi)
11. Tujuan Organisasi :
12. Nama Pendiri :
13. Nama Pembina : (jika ada)
14. Nama Penasehat : (jika ada)
15. Nama Pengurus :
1. Ketua/Sederajat :
2. Sekretaris/Sederajat :
3. Bendahara/Sederajat :
16. Masa Bhakti Kepengurusan : (sesuai dengan surat keputusan)
17. Keputusan Tertinggi Organisasi : (sesuai dengan Anggaran Dasar)
18. Unit/Satuan/Sayap Otonom Organisasi : (jika ada sesuai dengan AD dan ART)
19. Usaha Organisasi : (jika ada)
20. Sumber Keuangan : (berasal dari dalam negeri/luar negeri)
21. Lambang/Logo Organisasi :
Lambang/Logo Orkemas

22. Bendera Organisasi :

Lambang/Logo Orkemas

Ketua/Pimpinan Organisasi/LSM/LNL

( )
 KOP ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Ketua/Sederajat
Nomor KTP / SIM / Identitas Lain :

2. Nama :
Jabatan : Sekretaris/Sederajat
Nomor KTP / SIM / Identitas Lain :

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan Partai Politik tertentu;
b. Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum
menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan / atau anggota Organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f. Bertanggungjawab terhadap keapsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen /
berkas yang diserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalagunaan SKT

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenarnya-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan /
paksaan dari pihak manapun , bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai
akibat dari pernyataan ini.

Nama Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

................................, ........................., ..............................

Ketua, Sekretaris
Meterai
Rp.6000,-

(ditanda tangan)
(Cap stempel dan ditanda tangan)
( Nama Lengkap )
( Nama Lengkap )
..................................................
..................................................
 BIODATA PENGURUS

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan dalam Organisasi :
3. Tempat, Tanggal lahir :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :
6. Nomor KTP yang masih berlaku :
7. Alamat Tempat Tinggal :

8. Nomor Telp / Hp :
9. Pengalaman Organisasi :

Tempat, Tanggal, Bulan Tahun

Pemohon

Pas photo 4x6

...................................
 Lampiran : Tata Cara Pembuatan Papan Nama dan
Lambang Organisasi Kemasyrakatan di
Kabupaten Musi Banyuasin

I. Landasan : a. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi

Hukum Kemasyarakatan
b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 33 Tahun 2012
Tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 Tentang
Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan Kepada Pemerintah
Serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan
II. Tujuan : a. Sebagai bukti legalitas formal keberadaan Organisasi
Kemasyarakatan yang bersangkutan
b. Untuk lebih mengenal dan mengetahui keberadaan Organisasi
Kemasyarakatan
c. Merupakan tanda yang menunjukkan keberadaan Organisasi
Kemasyarakatan dalam wilayah tertentu.
III. Isi papan nama : a. Lambang Organisasi
memuat b. Nama Organisasi disertai tingkat kepengurusannya
c. Alamat Organisasi
IV. Pembuatan papan nama harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Tingkat Kabupaten / Kotamadya, panjang 160 cm dan lebar 120 cm.

Contoh
160 cm

LAMBANG

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH

120 cm YOGYKARTA
D.I. YOGYAKARTA

Jln. ....................... Yogyakarta

b. Tingkat Kecamatan, panjang 140 cm dan lebar 105 cm

Contoh

140 cm

LAMBANG

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH

YOGYKARTA
105 cm D.I. YOGYAKARTA

Jln. ....................... Yogyakarta

 c. Tingkat Desa/Kelurahan, Panjang 120 cm dan Lebar 90 cm.

Contoh :

120 cm

LAMBANG

PIMPINAN RANTING ORGANISASI

90 cm

Jln..................................... Sekayu

V. Demikian untuk menjadi pedoman.

Sekayu, 2017

KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

KABUPATEN MUSI BANYUASIN,

Ttd

H. M. SOLEH NA’IM, SE., MM

Pembina Utama Muda
NIP 19610324 198512 1 002