1. Tanggal : _______________________________________________
2. Nama : ______________________________________ L/ P
4. Pekerjaan : _______________________________________________
7. Agama : _______________________________________________
14. Apakah Anda sudah pernah mencoba mengatasi masalah Anda sebelumnya? Jika “Ya”,
pilih dan atau sebutkan caranya serta sebutkan bagaimana hasilnya!
1
INTAKE FORM Dewasa
Pribadi & Rahasia
15. Apabila Anda sudah pernah menjalani sesi hipnoterapi sebelumnya, apakah Anda
percaya dan atau merasa yakin Anda berhasil masuk ke dalam kondisi hipnosis?
16. Apakah Anda pernah dalam perawatan dokter karena sakit di tahun-tahun
sebelumnya?
19. Saat ini, apakah Anda sedang dalam penanganan dokter, psikolog atau psikiater untuk
masalah Anda ini?
Di mana? ______________________________________________________
20. Berilah tanda pada masalah-masalah fisik berikut yang sering Anda alami!
21. Menurut pemahaman Anda saat ini, kondisi hipnosis itu adalah kondisi :
Pemahaman lain :
22. Apakah ada hal yang Anda takutkan mengenai hipnosis dan atau hipnoterapi?
23. Berikan skala dari 0 – 10 apabila Anda merasa menyimpan beberapa aspek emosi
(negatif), baik terhadap diri Anda, orang lain ataupun terhadap suatu kejadian /
peristiwa sehubungan dengan masalah yang Anda hadapi saat ini! Skala 0 bila
Anda merasa biasa saja dan skala 10 bila Anda sangat merasakan emosi (negatif) ini
dan cukup mengganggu hidup Anda!
[___]
0 Marah [___]
0 Menyesal [___]
0 Merasa tidak mampu
[___]
0 Kecewa [___]
0 Frustasi [___]
0 Merasa ditolak
[___]
0 Terluka [___]
0 Takut [___]
0 Merasa tidak berharga
[___]
0 Dendam [___]
0 Cemas [___]
0 Merasa kecil
[___]
0 Sakit hati [___]
0 Malu [___]
0 Merasa tidak diinginkan
[___]
0 Tersinggung [___]
0 Kesepian [___]
0 ___________________
[___]
0 Benci [___]
0 Sedih [___]
0 ___________________
24. Bagaimana kondisi Anda saat ini? Jelaskan secara singkat! (isi sebanyak yang diinginkan)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3
INTAKE FORM Dewasa
Pribadi & Rahasia
25. Sebutkan hal-hal spesifik (permasalahan) yang ingin Anda atasi melalui sesi
hipnoterapi ini! (isi sebanyak yang diinginkan)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
26. Bagaimana Anda tahu bahwa Anda sudah berhasil mengatasi masalah Anda?
Sebutkan beberapa contoh! (isi sebanyak yang diinginkan)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
27. Perubahan positif apa yang pasti terjadi dalam hidup Anda bila Anda berhasil
mengatasi masalah Anda? (isi sebanyak yang diinginkan)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Yang menyatakan,
( _____________________ )
4
Ulangi Simpan Keluar