KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGL UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT {JL Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website: www.rs.unram.ac.idE mail; rsum@unram.ac.id Nomor: /UN.18/RS/DIR/KOMED/2019 ‘Kepada : Yth . Ketua komite medik Rumah Sakit Universitas Mataram di Motaram Dengan Hormat, Berdasarkan surat permohonan kewenangan klinis yang di terima mohon dilakukan kredensial untuk sejawat berikut Nama Lengkap : drPutri Krishna Kumara Dewi Alamat J1.Cilinaya Indah No.62.Gerisak Mataram ersama dengan surat ini kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut 1 . CV . Hazah 2, 3 4 5 6. 1. Surat Jamaran ‘Transkrip nilai Str Sip . Serifikat Demikian permohonan saya buat,atas perhatian dan kerjasamanya diueapkan terimakasih. Mataram ,0S Desember 2018Proses Kredensial Perihal Proses Rekredensial Proves Penambahan Kewenangan Klinis Lampiran _: | (Satu) Berkas Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan Klinis dan rineian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit, Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih Mataram, Januari 2019 ——_——_ dr. Putri Krishna Kumara Dewi Berkas yang dipertukan : 1, Foto copy STR Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 Ibr) Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi 2. Foto copy Tjazah 3. Curiculume Vitae 4, Foto copy Surat Ijin praktek 5. Foto copy KTP 6. 7KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JI. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website: www.rs.umam.ac.id Email: rsum@unram.2c.id Nomor Mataram, Januari 2019 Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Vth. Perihal _: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis _—_Direktur RS Universitas Mataram Dengan Rineian Kewenangan Klinis di Tempat Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit no tanggel Januar} 2019 tentang Kredensial/Rekredensial bagi Staf Medis di RS Universitas Mataram, seielch melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang teccantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama: dr. Putri Krishna Kummara Dewi Keahlian : DOKTER UMUM. Dengan kewenangan Klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas pethatiannya, Hormat Kemi, Ketua Komite Medis RS Universitas Mataram dr. Doddy Ario Kumboyo, Sp.0G (K)KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JI. Majapahit No 62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website: www.rs.unram.ac.id Frail: rsum@unram.ac.id RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Universitas Mataram diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat Kewenangan ini diberikan kepada: Nama + dr, Putri Krishna Kummara Dewi Kualifikasi : DOKTER UMUM. Kewenangen prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatelaksanean penyakit dalam bidang DOKTER UMUM dengan rincian untuk. prosedur tindakan sebagai berikut: | PROSEDUR DIMINTA, TINDAKAN DITOLAK | Ki Kemampuan Klinis untuk Anamnesis, Pemeriksaan Pisik, Diagnosis dan Tata Laksana Terhadap : 1. | Alergi makanan | | i |e v | 3. | Anemia defisiensi besi ine pada kehamilan v 4. | Angina Pektoris Ze 5. | Artritis Osteoartritis le —_ 6, | A Reumatoid Z a | Askariasis v 8. | Asma Bronkial v 9, | Astismatism Ringan efKEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT 1, Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac id 10. | Bronkitis Akut ro ] | 11. | Demam dengue, DHF JU 12, | Demam Tifoid 13. | Dermatitis Atopik ( . | Kecuali recalcitrant ) Vv 14. | Dermatitis Kontak Alergika Y 15. | Dermatitis Kontak | Iritan 4 16. | Dermatitis Numularis [ VI T 17. Pi Le 18. | Tinea Kapitis T wf | 19. | Tinea Barbs Foes Bata Vv a [20._ | Tinea Fasialis v 21. | Tinea Korporis | v 22. | Tine Manum 2B. | Tinea Ungulum Vv 24, | Tinea Kruris — Vv 25. | Tinea Pedis _ v 26. Diabetes Militus Tipe 1 yY 27. | Diabetes Militus Tipe J — 4 28. | Disentri basiler Dan amuba Va | 29. | Dislipidemia Vv | | | 30. | Eklamsia 7 ] | 31. | Epistaksis fe | 32. | Faringitis - vi 1 33, iliariasis v | | 34. | Flour Albus/ Vaginal | Discharge NonKEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDLKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JI, Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website: vw rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id i Gonorhea uv | 35, | Gagal Jantung Kronik v Gastritis ir Gastroenteritis ( termasuk kolera, uw Giardiasis ) 38. | Hepatitis A v - 39. | Hepatitis B - 40, |HepatitisB S 41. | Herpes Zoster Tanpa ill komplikasi v | 42. | Hiperemesis | | Gravidarum v | 43, | Hiperglikemi Hiperosmolar Non we Ketotik 44, | Hiperuricemia (Gout ) —o Zz 45, | Hipoglikomia Ringan Vv 46. | HIV AIDS Tanpa - Komplikasi Vv 47. | Infeksi saluran kemib v 48. | Influenza ve [ 49. | Kandidiasis Mulut U 30._| Kehamilan Normal U | 51. | Kejang Demam U $2. | Keracunan Makanan vw , | 53. | Konjungtivitis rT v - | | [S| erie Zl Leptospirosis ( Tanpa ws 55. | Komplikasi ) | _ | Liken Simpleks Kronis | / NeurodermatitisKEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGL UNIVERSITAS MATARAM. RUMAH SAKIT JL Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995, Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ae.id 37. | Lipoma a 38. | Luka bakar derajat 1 dan2 | 59. | Malabsorbsi Makanan v _ 60. | Malaria a | _ = | 61. | Malnutritis Energi — Protein wi 62. | Morbili Tanpa j Komplikasi vw 63. | Otis Eksterna ey 64, | Parotitis V 65. | Pertusis ii we 66. | Pioderma WN 67. | Pitiriasis Versikolor - RAT 68. | PacumoniaAspirasi | 7 ie 69. | Polimialgia Reumatik a 70. | Pre— Eklamsia e - | vw 71, | Reaksi gigitan serangga 72, | Relluks iV Gastroesofageal 73. | Rhinitis Akut < 74. | Rhininitis Alergika wi i 75. | Rhinitis Vasomotor - /\_ = a Vv 76. | Skabies Vv 77. | Skistosomiasis | WA Strongiloidiasis Z | Tacniasis - / | 80. | Takikardi ae - 81. | Tetanus: re 82. ‘Tuberkolosis TanpaKEMENTERIAN RI (, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT 5. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165695 Website: www.rs.unram.se.id Email: rsum@unram.ac.id ; a | 83. | Unikaria (Akut & . ] Kronis ) ie 84,_| Vertigo (Benign | Paroxysmal Positional J Vertigo ) ~ 85. | Vulvat p rulvutis w 86. | Typoid Fever y 87. | Essential Hypertension ao 88. | Secondary | z Hypertension 89. | Pulmonari | Hypertension \ 90. | Infeksi saluran nafas atas v OT. | Asma Ringan 7 | J 92, | Tafeksi Saluran kencing ringan Vv 93. | Pharingitis lc 94. | Tonsilitis we 95. | Dysentry Bacilt V 96. | Cholera a | 97. | Mumps inert | Ketrampilan Klinis e 98. | Tindakan Resusitasi : Jantung ~ Paru Vv 99. | Penanganan sesak nafus ringan sampai v berat ( Tanpa_ ‘Ventilator ) 100. | Penanganan awal kegawatdarurstan pada v jantung. | 101. | penanganan Pasien ~KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGL UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT J, Majapahit No.62 Mataram 83125, No, Telepon : 081775165995 Website: www_rs.unram.ac.id Email: rsam@unram acid dengan Syok 102. | Menjahit luka ringan | sampai sedang v 103. | Pemasangan tampon hidung bagian anterior val 104. | Partus normal dengan posisi kepala sudah v dipintu vagina 105. | Penanganan awal luka | bakar v 106, | Penangan kejang 107. | Penanganan keracunan | dan gigitan binatang 108. | Penanganan awal ‘trauma kepala a 109. | Penanganan awal | faktur terbuka dan ws faktur tertutup 110. | Melakukan Pungsi | | Ascitas, @ 112. | Melakukan punsi Pleura dengan / tanpa pemasangan WSD Vv MINI | 113. | Melakcukan pemasangan NGT Vv 114, | Pemasangan EKG v 115. | Pemasangan IUD J | | 116. | Pemasangan Kateter J KETERANGAN : M —— : Mandiri DS: Dibawah Supervisi TA: Tak Ada Alat TK — ; Tak Ada KompetensiKEMENTERIAN RI ET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JI. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website: www.s.untam.ac.id Email: rsum@unram.ac.id Demikianlah RINCIAN KEW SNANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rineian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Mengetahui Ketua Komite Medis Ketua Sub Konffté Kredensial i dr. Doddy frio Kumboyo, $p.0G (K) dr Herpan Syafii Harahap, M.Biomed,Sp.S