SURAT BUKTI PENGGANTIAN DINAS

Kepada Yth,
Koordinator Praktik Klinik Kebidanan
Di Batam

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Pembimbing Lapangan) :

Tempat Praktik :

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa/i dibawah ini :

Nama Mahasiswa/i :
NIM :

Telah mengganti jadwal dinas yang ditinggalkan pada

tanggal…………………s/d………………… dengan sepengetahuan dan persetujuan dari kepala
ruang/pembimbing lapangan.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian hari.

.……………………………………

Mahasiswa/i yang bersangkutan Pembimbing Klinik

( ………………………………... ) ( ………………………………... )