Temuan radiologis dalam megaesophagus sekunder Chagas

penyakit: rontgen dada dan esofagogram

Tujuan: Mengidentifikasi dan mengklasifikasikan pola radiografi megaesophagus pada

penyakit Chagas, seperti yang terlihat pada esofagogram dan rontgen dada.
Bahan dan Metode: Ini adalah studi prospektif dari 35 pasien yang didiagnosis dengan penyakit
kerongkongan melalui manometry. Perubahan yang ditemukan pada esofagogram
dikelompokkan berdasarkan klasifikasi Rezende, dibagi menjadi empat kategori (kelas I
hingga IV) ditentukan oleh tingkat dilatasi dan penurunan motilitas esofagus. Kami kemudian
mengkorelasikan peringkat itu dengan temuan sinar-X dada: gelembung udara lambung;
tingkat cairan udara; dan pelebaran mediastinum.
Hasil: Di antara 35 pasien, penyakit kerongkongan diklasifikasikan sebagai grade I di 9
(25,7%), grade II di 3 (8,6%), grade III di 19 (54,3%), dan grade IV di 4 (11,4%). Tak satu pun
dari pasien dengan penyakit kerongkongan kelas I menunjukkan perubahan pada rontgen dada.
Pada dua dari tiga pasien dengan penyakit derajat II, tidak ada gelembung udara lambung,
meskipun tidak ada temuan lain pada pasien tingkat II. Dari 19 pasien dengan penyakit grade
III, 15 memiliki temuan abnormal pada sinar-X. Keempat pasien dengan penyakit grade IV
menunjukkan kelainan.
Kesimpulan: Penggunaan klasifikasi Rezende layak, mencakup temuan mulai dari perubahan
halus yang menjadi ciri
fase awal penyakit esofagus hingga akinesia komplit yang terlihat pada dolicomegaesophagus.
Temuan X-ray dada lebih umum pada pasien dengan stadium lanjut penyakit dan menunjukkan
tingkat keterlibatan kerongkongan pada penyakit Chagas.
Kata kunci: akalasia / radiografi esofagus; Esofagus / radiografi; Radiografi, rongga dada.

PENGANTAR
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, saat ini terdapat 18-20 juta orang yang
terkontaminasi oleh agen penyebab penyakit Chagas. Di Brasil, 5-6 juta orang sangat terinfeksi,
menggarisbawahi pentingnya penyakit di negara ini (1,2). Penyakit Chagas disebabkan oleh
parasit protozoa Trypanosoma cruzi, yang pertama kali dijelaskan oleh Carlos Chagas pada
tahun 1909. Chagas mencirikannya sebagai parasit manusia, mengidentifikasinya dalam darah
bayi berusia sembilan bulan yang mengembangkan bentuk akut penyakit yang datang untuk
menanggung nama penulis. Chagas juga menggambarkan siklus hidup T. cruzi di Triatoma
infestans invertebrata, yang populer dikenal sebagai bug reduviid, atau "kissing bug" (1).
Achalasia pada penyakit Chagas, yang disebabkan oleh denervasi pleksus saraf dan
respons imun, dapat berevolusi menjadi dimensi yang dipertimbangkan, sering menunjukkan
tanda-tanda yang terlihat pada rontgen dada rutin (3).
Melalui pencitraan barium esofagus yang ditingkatkan kontras (pemeriksaan menelan
barium), tingkat keterlibatan esofagus dapat ditentukan sesuai dengan klasifikasi Rezende.
Pemeriksaan barium walet dapat mengidentifikasi tahap awal keterlibatan kerongkongan
dengan mengungkapkan tanda-tanda halus seperti hipotonia ringan dan gelombang tersier (4).

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi perubahan kerongkongan

dan mengklasifikasikan tingkat keterlibatan kerongkongan yang terlihat dalam gambar kontras
yang disempurnakan dari kerongkongan, sesuai dengan klasifikasi Rezende, serta untuk
mengidentifikasi perubahan pada rontgen dada rutin, mengkorelasikan perubahan tersebut.
dengan derajat megaesophagus terlihat pada pemeriksaan menelan barium, juga menurut
klasifikasi Rezende, pada pasien dengan penyakit Chagas dirujuk ke klinik radiologi untuk
penyelidikan keluhan keluhan disfagia.

BAHAN DAN METODE

Ini adalah penelitian prospektif yang dilakukan antara Juni 2003 dan April 2004, yang
melibatkan 35 pasien yang dirujuk ke departemen pencitraan diagnostik kami, yang semuanya
dites positif untuk baterai "Machado Guerreiro" tes (hemaglutinasi langsung, imunofluoresensi
tidak langsung, dan uji immunosorbent terkait-enzim) dan didiagnosis dengan megaesophagus
(dengan pemeriksaan menelan barium). Usia pasien berkisar antara 25 hingga 76 tahun (rata-
rata, 58,27 tahun). Dari 35 pasien yang dievaluasi, 23 adalah perempuan dan 12 adalah laki-
laki.
Rontgen dada
Teknik rontgen dada yang digunakan adalah kV tinggi dan mAs rendah. Dalam semua kasus,
sinar-X posteroanterior dan lateral diperoleh.
Kami mengevaluasi perubahan berikut pada rontgen dada:
- Tidak adanya gelembung udara lambung: Ketika ada stenosis fungsional kardia lambung,
udara berhenti dihirup dan dengan demikian gelembung udara lambung berhenti
divisualisasikan. Meskipun kurangnya gelembung udara lambung merupakan temuan rontgen
yang tidak spesifik, namun cukup sensitif dalam kasus-kasus di mana terdapat keluhan disfagia
yang parah.
- Pelebaran mediastinum: Meskipun pelebaran mediastinal paling sering sisi kanan dan inferior
(paracardiac kanan), itu juga dapat terjadi pada sisi kiri dan pada level apa pun.
- Tingkat cairan-udara: Di dalam kerongkongan, stasis sisa makanan menghasilkan
pembentukan tingkat cairan-udara, yang dapat dilihat pada foto rontgen dada.
Barium menelan
Pemeriksaan menelan barium melibatkan pemberian oral dari agen kontras barium sulfat.
Seorang ahli radiologi yang berpengalaman mengevaluasi gambar secara real time dengan
fluoroscopy dan mengambil sinar-X bila perlu. Sinar-X standar diperoleh dalam pandangan
miring anterior kanan, lateral, dan anteroposterior. Untuk mengidentifikasi pelebaran, sinar-X
dari kerongkongan diambil.
Selama pemeriksaan walet barium, perubahan berikut dievaluasi:
- Perubahan motilitas (didefinisikan sebagai gelombang tersier, hipokinetik, atau akinesis).
- Kecepatan pengosongan lambung.
- Perubahan kaliber kerongkongan, tingkat udara-barium, dan tingkat udara-cairan.
- Kehadiran tanda "paruh burung".
Keterlibatan esofagus dinilai menurut klasifikasi Rezende (Tabel 1 dan Gambar 1),
dan temuan rontgen dada berkorelasi dengan hasil pemeriksaan menelan barium (4).
Pemeriksaan X-ray dan barium swallow dievaluasi, dalam konsensus, oleh dua ahli radiologi
dengan 4 dan 30 tahun pengalaman, masing-masing.
Distribusi data dianalisis dan kelompok-kelompok tersebut dibandingkan.
Klasifikasi Rezende
Grade 1 : Kerongkongan menunjukkan pengosongan yang sulit dan hipotonia ringan, dengan
episode gelombang tersier dan tidak ada pelebaran.
Grade 2 : Kontraksi otot-otot kardia lambung (akalasia). Kerongkongan menunjukkan
peningkatan kaliber ringan sampai sedang; gelombang tersier lebih sering terjadi.
Grade 3 : Kerongkongan menunjukkan peningkatan kaliber yang jelas. Bagian distal memiliki
tanda "paruh burung" klasik. Sebagian besar kasus dengan akinesis total esofagus
menunjukkan kontraksi kekerasan otot-otot sirkular.
Grade 4 : selain perubahan yang dijelaskan untuk keterlibatan grade III, kami mengamati
pelebaran intens esofagus, yang tampaknya bertumpu pada hemidiafragma frenikus yang tepat.
Kami menyebutnya megaesophagus yang parah (sigmoid)
HASIL
Di antara 35 pasien yang dievaluasi, klasifikasi Rezende adalah tingkat I di 9 (25,71%), tingkat
II di 3 (8,57%), kelas III di 19 (54,28%), dan kelas IV di 4 (11,42%).
Kecuali untuk mereka yang diklasifikasikan memiliki penyakit esofagus grade IV, semua
pasien menunjukkan gelombang tersier selama evaluasi dinamis dari motilitas esofagus dalam
pemeriksaan swalayan barium.
Perubahan yang ditemukan pada rontgen dada rutin, menurut klasifikasi Rezende, adalah
sebagai berikut (Gambar 2, 3, dan 4):
- Kelas I: Tidak ada pasien dengan penyakit kerongkongan derajat I yang menunjukkan
perubahan pada rontgen dada rutin.
- Tingkat II: Pada rontgen dada rutin, 2 dari 3 pasien dengan penyakit kerongkongan tingkat II
mengalami perubahan (tidak adanya gelembung udara lambung).
- Kelas III: Dari 19 pasien dengan penyakit esofagus grade III, 15 menunjukkan perubahan
pada rontgen dada rutin, tidak adanya gelembung udara lambung; adanya level cairan udara;
dan perubahan mediastinum, pelebaran mediastinum kanan inferior diamati pada 12 pasien, 3
di antaranya menunjukkan pelebaran superior dan 2 juga menunjukkan pelebaran kiri bawah.

- Kelas IV: Semua 4 pasien dengan penyakit esofagus grade IV menunjukkan perubahan pada
rontgen dada rutin: tidak adanya gelembung udara lambung (pada 4); adanya level cairan udara
(dalam 3); dan pelebaran mediastinum (dalam 4).
DISKUSI
Penyakit Chagas dapat muncul dalam bentuk akut atau kronis. Bentuk kronis dari
penyakit ini dapat ditandai dengan keterlibatan kardia lambung, yang paling umum adalah
sindrom “mega”: megakolon dan megaesofagus. Keterlibatan gas-intestinal terjadi beberapa
dekade setelah infeksi awal dengan T. cruzi. Gejala yang terkait dengan dan perubahan
morfologis pada organ pencernaan terjadi sebagai akibat dari perubahan dan penghancuran
neuron dan ganglia saraf (5).
Megaesophagus adalah penyebab paling umum dari gejala-gejala pada pasien-pasien
dengan bentuk gastrointestinal kronis dari penyakit Chagas dan dapat terjadi pada semua umur,
walaupun itu paling umum antara usia 20 dan 40 tahun. Kecepatan perkembangan penyakit
bervariasi (6,7). Di Brasil, penyakit Chagas adalah penyebab utama akalasia, yang
mempengaruhi 7-10% orang yang terinfeksi T. cruzi (8). Pada pasien-pasien dengan
megaesophagus yang berhubungan dengan penyakit Chagas, presentasi utamanya adalah
keterlibatan pleksus submukosa (Meissner) dan mienterika (Auerbach), kerusakan 85% neuron
mereka telah ditunjukkan pada beberapa kasus (3).
Analisis jaringan reseksi bedah dan otopsi pasien dengan megaesophagus terkait
penyakit Chagas telah menunjukkan berbagai tingkat pelebaran dan penebalan lapisan otot,
terutama otot-otot melingkar.
Dalam kasus pelebaran yang jelas, penebalan seperti itu kurang jelas dan dinding
kerongkongan memiliki penampilan atrofi. Pemeriksaan mikroskopis dari jaringan tersebut
dapat mengungkapkan infiltrasi lokal oleh limfosit, makrofag, dan plasmacytes, meskipun
parasit jarang diidentifikasi, serta hilangnya neuron dari pleksus submukosa (Meissner) dan
myenteric (Auerbach) dari esofagus (3). , 9).
Gejala-gejala megaagicagus yang berhubungan dengan penyakit Chagas tidak dapat
dibedakan dengan gejala-gejala dari akalasia idiopatik dan termasuk disfagia, perasaan
kenyang setelah makan atau minum, nyeri dada, dan regurgitasi (9). Dalam lanjutan kasus,
komplikasi umum adalah aspirasi bronkial, penurunan berat badan, dan cachexia. Hipertrofi
kelenjar ludah, sekunder akibat hipersalivasi, juga terlihat.
Pada rontgen dada rutin dan pemeriksaan menelan barium, penampilan
megaesophagus sangat mirip dengan akalasia (9,10). Dalam kedua entitas, kerongkongan dapat
menyajikan kepadatan di jaringan lunak vertikal, yang terletak di sepanjang perbatasan
paramediastinal kanan, dalam pandangan frontal (6,7,9,11). Dalam beberapa kasus, tingkat
cairan udara atau sisa makanan dapat diamati di dalam kerongkongan. Temuan umum di perut
bagian atas adalah gelembung udara lambung berkurang atau tidak ada, karena saluran udara
terbatas melalui daerah akalasia esofagus (9).
Megaesophagus dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara. Dalam penelitian ini,
kami menggunakan klasifikasi Rezende, yang mengelompokkan keterlibatan kerongkongan
menjadi empat kelas (4,11), sebagaimana ditentukan oleh tingkat pelebaran dan perubahan
motilitas esofageal.
Diagnosis megaesophagus yang berhubungan dengan penyakit Chagas dapat dibuat
dengan anamnesis menyeluruh, mengidentifikasi penyebab dan gejala sugestif penyakit,
bersama dengan tes serologis, baterai uji "Machado Guerreiro", rontgen dada, sinar-X dada,
dan barium. pemeriksaan walet (dalam waktu nyata atau difilmkan untuk analisis selanjutnya).
Perubahan yang ditemukan dalam pemeriksaan menelan barium, terutama ketika dianalisis
dalam gerakan (selama fluoroscopy real-time atau film), memungkinkan visualisasi perubahan
besar pada kerongkongan, seperti gangguan motilitas, gelombang tersier, keterlambatan
pengosongan, perubahan kaliber , tingkat udara-barium, tingkat udara-cairan, dan tanda "paruh
burung", yang merupakan kerucut, kerutan kontras simetris.
Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien (65,7%) dikategorikan oleh pemeriksaan
menelan barium sebagai memiliki keterlibatan esofagus yang ditingkatkan (Rezende grade III
atau IV). Gelombang tersier diidentifikasi pada semua pasien kecuali pada mereka yang
dikategorikan memiliki keterlibatan grade IV.
Sinar-X dada tidak menunjukkan perubahan pada salah satu dari 9 pasien yang
dikategorikan memiliki keterlibatan tingkat I, dan satu-satunya perubahan yang diamati di
antara pasien dengan keterlibatan tingkat II adalah tidak adanya gelembung udara lambung, di
2 (66,6%) dari 3. Dari 19 pasien yang dikategorikan memiliki keterlibatan grade III, 15 (78,9%)
menunjukkan perubahan pada rontgen rutin, seperti tidak adanya gelembung udara lambung,
pada 10 pasien (52,6%), level cairan udara, di 7 (36,8%), dan pelebaran mediastinum, di semua
15 (78,9%). Semua 4 pasien yang dikategorikan memiliki keterlibatan grade IV menunjukkan
tidak adanya gelembung udara lambung dan pelebaran mediastinum pada sinar-X rutin. Dua
dari pasien tersebut menunjukkan tingkat cairan udara, yang disebabkan oleh pelebaran
kerongkongan yang disebabkan oleh penyempitan kardia.
Megaesophagus yang berhubungan dengan penyakit Chagas dapat mencapai dimensi
yang cukup besar, mengubah morfologi struktur mediinal, dan dapat diidentifikasi pada
rontgen dada rutin (9). Perubahan ini menjadi lebih umum ketika penyakit berkembang dan
hampir eksklusif untuk pasien dengan keterlibatan grade III atau IV. Abnormalitas seperti tidak
adanya gelembung udara lambung, adanya level udara-cairan, dan pelebaran mediastinum telah
dilaporkan sebelumnya (12).
Rontgen dada rutin saja dapat meningkatkan kecurigaan megaesophagus, yang,
bersama dengan riwayat klinis yang menunjukkan penyakit Chagas, dapat mengarah pada
hipotesis diagnostik keterlibatan penyakit terkait kerongkongan yang terkait dengan penyakit
Chagas. Mengingat sedikitnya jumlah pasien dalam sampel kami, kami dapat mengilustrasikan
perubahan radiologis khas megaesophagus hanya dari sudut pandang demonstratif (bukan
statistik).

KESIMPULAN
Kami dapat menyimpulkan bahwa penggunaan klasifikasi Rezende layak dilakukan.
Temuan halus yang mencirikan tahap awal keterlibatan esofagus ditemukan, seperti akinesis
lengkap yang terjadi dalam kasus megaesophagus berat (sigmoid), di mana esofagus tampak
bersandar pada hemidiaphragm kanan karena pelebaran voluminous dan hipotonia. Temuan
sinar-X dada ini lebih umum pada pasien dalam stadium penyakit yang lebih lanjut. Oleh
karena itu, kita dapat mencurigai megaesophagus pada pasien dengan riwayat klinis dan
epidemiologis yang menunjukkan penyakit Chagas. Rontgen dada rutin dapat memungkinkan
pementasan kasus dengan klasifikasi Rezende, setelah itu pasien dapat dirujuk untuk penilaian
yang lebih lengkap dan spesifik untuk mendiagnosis keterlibatan kerongkongan terkait
penyakit Chagas dan dapat diikuti di sebagian besar kasus. cara yang tepat mungkin.